原创《经外周静脉置入中心静脉导管拔管困难的原因和护理》
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【摘 要】目的：通过病例研究,分析并探讨经外周静脉置入中心静脉导管( PICC)在拔管上已发生的问题,以及造成拔管困难的主要原因,并以此提出具有针对性的护理对策.方法：对我院收治的1例出现IV级PICC拔管困难患者的身体及治疗状况进行全方位分析.结果：造成患者出现PICC拔管困难的原因很多,主要包括患者患有静脉炎、静脉血栓、感染,或导管在静脉中留置时间过长等因素,此外,血管的收缩及痉挛现象也会在一定程度上影响着拔管的难易程度.结论：医护人员应当对PICC导管留置患者进行更加全面的观察和护理工作,除了对导管留置期间并发症的及时预防,还要对拔管的流程给予足够的重视,采用最为科学的方法对患者进行拔管工作,以减少PICC拔管困难的发生.
【关键词】拔管困难；经外周静脉置入中心静脉导管；护理对策
经外周静脉置入中心静脉导管,也称经外周放置中心静脉导管(PICC),是近些年来出现在临床医学上的一种新型置管技术.相比于传统的置管方式,PICC具有成功率高、操作简单快捷、患者并发症少等特点,且由于穿刺点处于患者的外周静脉,对于穿刺血管的选择比较广,且产生的创口也较小,因而被越来越多的临床治疗采纳,尤其是在为凫重患儿建立长期静脉通路上得到了较为广泛的应用.然而,随着医疗机构中使用PICC技术的次数增多,其产生相应治疗并发症或异常状况的报道也越来越多,拔管困难作为其中一类异常情况,但对其的研究和报道却较为少见‘1].因此,为了进一步分析探讨PICC患者在拔管时出现拔管困难的原因及处理对策,本文对我院发生的1例Ⅳ级PICC拔管困难患者进行全面性综合研究,现将研究情况报道如下：1临床资料
本研究中的1例患者,女性,64岁,入院后被诊断患有多发性骨髓瘤.由于治疗的需要,该名患者在2016年3月2日于我院进行PICC置管手术,穿刺的位置在其右肘的正中静脉.手术中使用的置管材料为4Fr号单腔三向瓣膜PICC管（美国巴德公司生产）,从胸透X线检查结果来看,置管进入患者体内深度为46cm,且导管的顶端被插置于患者的上腔静脉中,平第7胸推体水平.主治医师为患者采用MP及VAD的化疗方案,且患者在2017年2月27日进行了最后一次化疗,在5月31日进行PICC拔管手术,拔管过程中,发生了拔管困难的情况.
从导管留置期间的情况来看,患者在这段时间内曾经出现过1次导管脱出的情况,导管大约脱出了4cm,发现后予以及时的惨剪处理；曾发生过2次导管堵塞的情况,医护人员采用尿激酶对导管进行疏通,结合修剪大约3cm的导管,后导管实现通畅.从拔管手术当天的导管状况来看,患者的X光胸片显示当时患者的导管并未打折,且导管顶端的位置处于其右锁骨的下静脉区域.从对患者进行血管彩超的结果来看,发现患者右侧头部静脉管管壁出现明显的增厚状况,同时管壁毛和管腔出现了一定的收缩,该血管仍有血流通过,没有发现静脉血栓的存在,但该静脉周围的软组织则出现了一定的肿胀或增厚现象[2].为进一步明确患者血管及PICC导管状况,我院介入科对其进行了血管造影检查,检查结果显示,患者体内的PICC导管与头部静脉壁发生粘连‘3].针对这一情况,医生采用局部康惠尔透明贴外贴,尿激酶封管以及抗生素等联合治疗方式,对粘连情况进行治疗和改善,在经过20天的7次治疗之后,患者的PICC导管最终被顺利的拔出.
医生主要对拔出后的导管进行检查,发现导管整体较为完整,但在距顶端lOcm处至穿刺处的导管明显出现变细的现象,且存在一定程度上的拉长和弯曲.患者在拔管完成之后,生命体征较为平稳,并未出现胸闷、心悸、呼吸困难等不适症状.2拔管困难的原因分析
通过对本例患者PICC噩管全过程的相关因素进行分析,梳理并总结出以下几点可能对拔管困难造成影响的原因：2.1 PICC导管留置时间过长
目前来看,当前临床医学中对于PICC导管留置时间的长短还没有一个明确的标准,但可以确定的是,PICC导管在患者体内留置的时间过长,确实会增加与静脉血管发生粘连的几率,进而导致拔管困难.本研究中的该例女性患者,距第一次尝试拔管,导管留置在体内长达431天；距最终成功拔管,共留置451天.在患者化疗结束后,医护人员曾多次劝导患者进行拔管工作,但均受到患者的强烈拒绝,主要是由于患者对自身病情的认识不足,认为留置导管可以有利于病情的恢复,因而对留置导管产生了一定的心理依赖,不愿较早拔出‘4.5].因此,医护人员对进行PICC置管的患者应在平日就进行一些健康知识的宣传和教育工作,尤其是对于一些留置导管时间较长的患者来说,医护人员应当对其及家属进行一定的劝导,讲明留置导管时间过长的危害.若患者和家属仍强烈要求保留导管,医院最好将该过程形成书面记录,并让患者和家属签字确认,以免今后发生不必要的医患纠纷.2 2形成血栓性静脉炎或发生感染
静脉输液或外科手术后较易形成血栓性静脉炎,其病症的主要袁现为局部疼痛、肿胀、触及硬结等,严重的会发生细菌感染,导致患者产生发热、白细胞总数增高等症状.在PICC置管过程中,一些因素也会导致静脉炎的发生,包括：
(1)患者的头部静脉为由上至下逐渐变粗的形态,且静脉血管内存在高低起伏或静脉瓣较多的情况,将很容易在置管过程中受到机械系的损伤,从而引发静脉炎；
(2)置管过程中,由于责任护士穿刺的技术不熟练而导致血管受损；
(3)选择的导管型号不合适；
(4)置管时患者由于紧张,导致肢体运动幅度较大.除此之外,有研究证明,性别与静脉炎的形成也存在一定的相关关系,女性在置管过程中发生静脉炎的几率高于男性.因此,本例女性患者由于其自身血管条件较差,再加上置管时并未采用超声引导穿刺设备对穿刺过程进行辅助,导致患者出现管壁增厚、周围软组织肿胀等静脉炎症状.在对其进行抗生素消炎治
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纤维蛋白鞘形成于PICC导管置入体内的那一刻起,但在刚开始形成的2周之内,对于导管的功能并不能起到明显的影响作用,但当置管时间超过15周后,纤维蛋白鞘对导管造成功能性障碍的几率将大大增加.因此,一般采用尿激酶等药物抑制纤维蛋白鞘的形成,减少纤维蛋白鞘对导管功能造成的负面影响.2 4拔管时发生血管收缩或血管痉挛
在为患者进行拔管时,由于患者对于拔管的抵触心理,再加上对于拔管疼痛感的紧张、恐惧、焦虑心理,容易导致其在拔管时出现神经兴奋引起的血管痉挛或收缩.因此,在进行拔管之前,医护人员应当做好患者及家属的心理护理工作,同时采用局部热敷的方式,让患者的血管得以放松和扩张.为了能够缓解患者的紧张感,必要时可以让家人陪伴旧.在拔管的过程中,医护人员应当保证拔管动作的轻柔,缓慢地将导管向外拉,同时一只手对患者穿刺的部位进行适当的按摩.当拔管遇到阻力时,切忌用力强行继续拔管,以免造成导管的断裂,进而引发患者的生命危险.此外,在拔管时,还需加强与各相关门诊科室的合作配合,遇到拔管问题时可以共同商量对策,以荻得最佳的解决方案,保证患者的生命安全.3结论
综上所述,PICC导管技术具有安全性高、操作简便等优点,尤其大大提高了需要长期输液患者的生活质量.但与此同时,PICC导管留置时间过长也会导致一系列并发症的发生,因此,医护人员应当对PICC导管留置患者进行更加全面的观察和护理工作,做好相关并发症的及时预防,减少PICC拔管困难情况的发生.参考文献[1]史冬妮,田丽,田丹等．肿瘤化疗 患者经外周静脉置入中心静脉导管 (PICC)的并发症原因分析及护理对策 [J]．中国医药指南,2 01 6,14 (06)：274- 2 7 5．[2]刘梅,蒋敏君,石春凤．肝癌术后中 心静脉置管拔管困难原因分析及对策 [J]．护士进修杂志,2015 (06)：545- 5 4 6．[3]黄晓霞,余攀,李正梅．1例PICC 拔管困难时出现导管回血的原 因分析和对策[J]．中国保健营 养,2016, 26 (30):154-154.[4]段娟,李金荣．PICC非正常拔管困难 的原因分析及护理措施[J]．中国保健 营养,2 01 6,26 (06): 145-146．[5]原瑞霞,乔璐．PICC拔管困难的可能 原因分析及预防措施[J]．实用临床护 理学电子杂志,2 01 7．2 (17)．[6]林群,吴达娟,胡桂芳等．血液肿瘤 患者经外周静脉置入中心静脉导管相 关性感染的危险因素与预防措施[J]． 中华医院感染学杂志,2015 (17): 3982- 39 84．
原因论文参考资料：
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