原创《女性妊娠期，当心肾病来敲门》
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女性怀孕后,全身各系统生理功能都会发生一些变化, 其中有一些改变是生理性的,有的则是疾病的表现.
怀孕女性及胎儿的代谢产物增多,肾脏负担增加,肾脏功能和血流动力学各方面均出现多种生理变化,这可能使肾脏受到病理性损伤,并发生肾功能障碍,且症状比较隐匿.特别是原有肾脏疾病的女性,如不积极预防,可能造成原发病的复发和加重,并危及胎儿,因此需要高度警惕.
如何正确认识、积极防控、科学治疗妊娠期肾病？火箭医院肾脏内科主任、主任医师涂晓文为广大孕妇们指点迷津.
妊娠期肾脏功能会发生改变
血容量增加主要因晚期（30 周） 妊娠发生水钠潴留造成.在妊娠第10 周左右,肾血流量及肾小球滤过率增加,比非孕妇增加30％~50％,滤过分数增高,所以平均血尿素氮为3.2mmol/L, 肌酐为51.3μmol/L, 较非孕妇低.因此对于孕妇, 如尿素氮>4.64mmol/L, 肌酐>53.04μmo1/L, 尿酸>267.66μmol/L,应考虑肾功能异常,后者更提示先兆子痫.由于肾小管对葡萄糖再吸收能力相应不足,故孕妇饭后可出现糖尿.正常孕妇尿中蛋白可轻度增加,这与体位和肾流量加大、肾小球滤过率增加,孕期脊柱前凸,肝脏压迫下腔静脉,增大的子宫压迫肾静脉有关.
妊娠时肾脏形态改变孕妇双肾大小可增加lcm,并且输尿管可能会扩张,输尿管的收缩能力也会下降,这些会导致孕妇泌尿系统感染的发生率加大.
妊娠中期舒张压变化妊娠中期舒张压可下降1.3～2.0kPa （10～15mmHg）,以后逐渐升高,但近足月时仍不能达到孕前水平,若孕中期舒张压在l0kPa （75mmHg） 以上,孕晚期在11.3kPa （85mmHg） 以上,说明不正常,此时应高度警惕是否患有肾脏疾病.
妊娠期警惕中毒性肾病
涂晓文主任说,妊娠期中毒性肾病是对妊娠妇女危害最严重的一种疾病,在孕妇中发病率很高.另外, 凡羊水过多、多胎、葡萄胎、患有高血压病或肾脏疾病的孕妇,也容易得病.临床表现为妊娠水肿、妊娠高血压、轻度先兆子痫、重度先兆子痫等,主要表现为蛋白尿、水肿、高血压,重者可伴头痛与视物不清、呕吐、抽搐、昏迷, 病死率很高.若能早期诊断,及时治疗,可以防止病情发展.
一般妇女怀孕6 个月左右,开始出现两下肢、足背水肿,应立即去医院检查尿.如果尿中出现蛋白,血压开始升高,说明已经发生妊娠中毒性肾脏病.妊娠20 周前,血压一般同孕前水平或略低于孕前水平,妊娠20 周以后,如果血压持续升高至4Kpa/2Kpa （或较基础血压升高30/15mmHg） 为血压异常.正常孕妇体重增加平均以每周0.5kg 为宜,若1周内体重增加≥1kg,可能已存在隐性水肿,超过2kg 为隐性水肿的警告值,若体液积存过多, 可出现凹陷性水肿.水肿多由踝部开始,向上延伸.足及小腿有明显的凹陷性水肿,经休息6h 以上,不消退,用(+)表示,延及大腿部为(++,一般才有临床意义)；水肿延及腹部及外阴者为(+++)；全身水肿以(++++)表示,可伴有腹腔积液.单纯蛋白尿持续存在应考虑肾病变.出现蛋白尿预示肾小球的通透性增加.可采用随意清洁尿或24h 尿蛋白定量测定, 如经常有(+ ) 尿蛋白或尿蛋白>500mg/24h,则为病理现象.
这时必须卧床休息,严密观察水肿、血压、蛋白尿发展情况以及肾功能,适当限制饮水量和食盐.口服利尿药如双氢克尿噻、速尿等,同时口服琉甲丙脯酸片,可有效地降低血压,减轻水肿,防止心脏、脑组织受损害.也可口服心得安以减慢心率.要加强营养,给予多种维生素.病情严重时,要住院治疗.
妊娠期当心急性肾衰竭
导致妊娠期急性肾功能衰竭的因素包括各种原因引起的血容量不足、肾血管痉挛及微血管性溶血等.在产妇死亡的原因中,有一部分是妊娠期急性肾功能衰竭.在妊娠初3个月和末3 个月容易发病,一般认为妊娠10~12 周,后期34~40 周,为急性肾功能衰竭患病高峰期, 多因堕胎、妊娠高血压、先兆子痫、子痫等引起.有的因为胎盘早剥、羊水栓塞、大出血引起.
妊娠期急性肾功能衰竭最常见的三个危险信号是妊娠期内水肿、高血压和蛋白尿.一旦水肿、高血压及尿蛋白日益加重,继而出现少尿、肾功能减退、酸中毒等,说明已经形成急性肾功能衰竭.
如何检查少尿期
尿量尿呈酸性,24h 尿量少于400ml.尿比重早期比重可正常或增高,以后下降在1.012 左右；如尿比重在1.020 以上,多表示脱水.
血液常规白细胞总数增高到20×109/L左右,中性粒细胞可达80%～95%.
多尿期
24h 尿量增加至400ml 以上,数天后尿量可达2500～3000ml 以上；尿比重仍低,开始在1.010 左右,以后可低至1.002；尿常规显示原有的异常成分逐渐消失.
恢复期
24h 尿量恢复到1500ml 左右；肾功能的好转则视肾脏病变决定,经过长期随访,有的病人肾功能可以完全恢复正常,但也有部分病人遗有慢性肾功能不全症状.
如何治疗
妊娠期急性肾功能衰竭如果不及时治疗和控制,会引起感染、心血管系统并发症、神经系统并发症、消化系统并发症、血液系统并发症、电解质紊乱和代谢性酸中毒等一系列并发症,从而危及孕妇和胎儿的生命.
少尿期治疗
严格控制入液量准确记录出入水量.每天进入体内的总量不超过每天的总排出量：每天补液量＝显性失水(尿量、出汗、呕吐) ＋ 不显性失水( 呼吸、消耗及皮肤蒸发700ml－内生水400ml).
饮食上限制蛋白质摄入应以糖类补给热量为主,每天摄入葡萄糖150～200g,蛋白的分解则达最低限度.热量每天应给7110～12550KJ(1700～3000kcal)才能减少负平衡.进食有困难者, 可给予25% ～50% 葡萄糖液400～600ml 或葡萄糖、脂肪乳剂静脉滴注或用全静脉液营养滴注.
多尿期及恢复期治疗
多尿期由于肾小管功能尚未完全恢复,有的孕妇仍有严重的水、电解质紊乱现象和氮质血症等,肌体的衰弱也容易发生感染.开始时仍按少尿期进行处理.
入水量不应按出水量加不显性失水量来计算,否则会使多尿期延长.一般应以入水量为尿量的2/3,其中半量补充生理盐水,半量用5%～10%葡萄糖液.如能进食者,尽量以口服为宜,不足部分采取静脉补充.
多尿期仍应经常测定钾、钠、氯、二氧化碳结合力、尿素氮及肌酐等.尿量每天＞1500ml 时,即使血钾为正常值,亦可适当补钾,一般以口服为主,避免低钾血症出现,每天3～6g,并根据血钾浓度测定而随时调整摄入量.
牢记九要点,避免妊娠期肾病
●多喝水,每天饮水不少于3000ml,以防止尿路感染.
●妊娠期糖尿病患者要严格控制糖的摄入,多食玉米、红薯、紫薯等一些高纤维食物.
●营养要均衡,补充足量维生素,以增强体质,减少感染机会.饮食切忌过油过腻,以少量多餐为宜.
●控制食盐分量.妊娠中盐分吸收过多,是患肾病及妊娠中毒症的原因之一,每天食盐控制在3~5g.少食火腿、速食面、快餐等盐分多的食品,宜多食减盐效果好的黄绿色蔬菜、海藻类食物.
●经常测体重,看水肿是否加重.一般理想体重为：（身高-100） ×0.9,妊娠中的体重,以比怀孕前体重增加9～11kg 最理想.
●定期监测肾功能.孕早期一月一次,临产前一周一次.
●多休息,保持充足睡眠（夜间睡眠不能少于8h）,不能熬夜.
●预防感冒,预防上呼吸道感染.夏季要避免长时间吹空调,室内空调温度不能低于26℃.
●注意阴部清洁,避免性生活,减少尿路感染机会.注意皮肤、牙齿清洁,防止皮肤感染和牙齿龋坏.
肾病论文参考资料：
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