原创《ICU高危药物致静脉外渗的干预》
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摘 要：目的：观察高危药物在ICU 使用过程中静脉外渗的干预效果.方法：2016 年7 月1 日-----2016 年9 月31 日台州市第一人民医院ICU 对高危药物使用时根据患者静脉首先采取留置针穿刺输液为对照组.2016 年10 月1 日----2016 年12月31 日针对高危药物临床使用过程中存在的问题进行分析,实施护理安全使用：（1）根据患者病情情况和血管条件,一开始即使用中心静脉输液或患者血管条件允许首选留置针穿刺输液,但大剂量使用高危药物或连续性输注高危药物时,即走中心静脉输液；（2）增加对医务人员进行培训并考核；（3）建立规范使用高危药物制度及流程表和高危药物安全给药核查单；（4）对患者做好宣教.结果：实施高危药物护理安全使用后,静脉外渗发生率同常规使用时比较明显下降,差异具有统计学意义（F等于9.52,P等于0.037）.结论：针对ICU 患者在输注高危药物时采取高危药物安全使用可有效降低静脉外渗发生率,降低医护人员工作负担,保证患者安全用药.
关键词：高危药物；静脉外渗；流程图；安全给药核查单
静脉输液外渗是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性药物或溶液进入周围组织,是静脉输液治疗中常见的并发症之一[1].有文献表明,在静脉输液过程中,输液外渗发生率2%左右[2-3]；而老年病人由于血管弹性差,管腔狭窄,输液外渗率更高达10%[4]..高危药物在临床使用过程中若发生输液外渗可引发明显损害,轻者皮肤发白、发凉,静脉发红,重者须外科清创、植皮,甚至截肢,引发医疗纠纷[5].
但在临床实际使用高危药物时,存在以下这些问题：（1）年轻医生对药物外渗知识缺乏,对药物外渗造成的后果不重视,未及时进行静脉穿刺；（2）护士上岗前未进行专业的药物外渗知识培训,理论知识缺乏；（3）年轻护士由于经验不足不能根据患者的血管正确合理选择穿刺部位或者使用合适的留置针进行穿刺；（4）护士学习新知识的主动性不强；（5）由于工作忙,护士病情观察时未重视高危药物输液情况,床头交班不够仔细；（6）护士对患者未能进行穿刺前宣教.（7）部分患者由于年轻大,患有血管静脉病,静脉条件差,而且由于病情躁动不安,不自主抖动不能配合医务人员进行输液.为改善这些现象,现选取我院2016 年7 月1 日-----2016 年12 月31 日间在我科用高危药物静脉输注的患者925 例,其中441 例患者实施护理安全使用高危药物.我科护士总共27 人,医生7 人.详细报道如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
本次：研究对象925 例为2016 年7 月1 日---2016 年12月31 日在我科行高危药物输注的患者.对照组中男性310 例,女性174 例,年龄16-89 岁,平均年龄（51.44&plun;27.34）；研究组中男性290 例,女性151 例,年龄20-86 岁,平均年龄（49.56&plun;25.95）；护士27 人,护师以上20 人,护士7 人；医生7 人,主治医生以上5 人,住院医生2 人.上述资料无差异,P>0.05.
1.2 方法
1.2.1 分组 对照组：对患者行一般护理,常规对患者进行留置针穿刺；干预组对医务人员进行集束化管理[6]：（1）医务人员进行培训并考核；（2）输液管路选择根据流程图（详见图1）；（3）建立规范使用高危药物制度和高危药物安全给药核查单（详见图2）（4）对患者和家属进行宣教,宣教内容包括选择走中心静脉的好处,以取得其配合并指导病人自我观察输注高危药物时的不良感受,如有疼痛、肿胀立即汇报；观察输注时输液速度有无减慢,以便尽早发现外渗的发生.
1.2.2 静脉外渗率计算方法：静脉外渗发生人数/患者总人数×1 00 ％.1.2.3 药物外渗判断标准：（1）根据INS 的标准,将药物渗出分为
0 级：没有症状
1 级：皮肤发白,水肿范围的最大直径<2.5cm,皮肤发凉,伴有或不伴有疼痛.
2 级：皮肤发白,水肿范围的最大直径2.5cm-15cm 之间,皮肤发凉,伴有或不伴有疼痛.
3 级：皮肤发白、半透明状,水肿范围的最大直径>15cm之间,皮肤发凉,轻到中等程度的疼痛.
4 级：皮肤发白、半透明状、皮肤紧绷、有渗出可凹陷性水肿,皮肤变色、有瘀伤、肿胀,水肿范围的最小直径>15cm之间,循环障碍,中到重等程度的疼痛.任何容量血液制品、刺激性或腐蚀性药物的液体渗出都属于4 级.
1.2.4 根据我院高危药物使用管理质量评分标准[7],试题包括20 小题,每题5 分,总分100 分,进行理论考核,总分越高越好.
1.3 统计学处理
数据资料利用 SPSS19.0 进行相关统计,计数与计量资料分别利用t 检验与方差分析表示：以P<0.05 说明差异具有统计学意义.
2 结果：
2.1 外渗率
经护理干预后干预组患者高危药物静脉外渗率分别为7.41%、3.5%、2.6%,相比于对照组11.1%、10.3%、8.1%有所好转,两组对比有显著性下降（F等于9.52,P等于0.037）,见表1.
3 讨论
发生静脉外渗的因素很多,①药物因素[8]：主要为药物pH值、药物浓度、渗透压,血液正常pH 值为 7.35～7.45,输入的药液无论过酸或过碱,都可干扰血管内膜的正常代谢和机能,从而引起静脉外渗；②护理人员因素：主要为对高危药物知识缺乏和高危药物外渗的知识缺乏,学习主动性不强,留置针操作不规范及未早期采取预防性保护措施,患者无静脉可选择时,医生未及时给予置入CVC 或PICC；临床工作中没有统一的流程图和高危药物给药核查单；③患者因素：老年患者血管[9]有不同程度的硬化,管腔变窄,血流淤滞,静脉回流不畅,血管通透性增加；而且老年患者皮肤松弛,静脉弹性降低,反应迟钝致痛感减退,易发生高危药物致静脉外渗.
针对这些问题,我们从以下几个方面进行干预：（1）对医务人员集中进行高危药物知识和输液外渗知识培训并考核,及时进行中心静脉穿刺；（2）对护理人员进行集中授课,利用床边交班,晨间交班的时间进行高危药物知识小讲课,提高护士主动学习新知识的能力,包括高危药物分类、与外渗预防有关的给药方法及注意事项、外渗的预防；（3）留置部位及工具的选择[10、11、12]：a.高危药物使用留置针穿刺部位选择：选择粗、直,血流量丰富,无静脉瓣的血管,避免在关节部位和不完整的皮肤上穿刺,禁止在下肢静脉进行穿刺输液；b.合理选用输液工具：满足输液治疗需要的前提下,选用最短、最细的导管；c.若药物PH<5 或PH>9,渗透压>600mO/L,留置针时建立2条静脉通道,每隔2h-3h 交替使用；d.及早进行中心静脉穿刺；e.提高护士的穿刺技术,避免反复穿刺,加强无菌观念；（4）查阅文献制定出输液管路流程图和高危药物给药核查单；（5）对患者和家属进行宣教[13],宣教内容包括：a.选择走中心静脉的好处,以取得其配合；b.指导病人自我观察输注高危药物时的不良感受,如有疼痛、肿胀立即汇报；c.观察输注时输液速度有无减慢,以便尽早发现外渗的发生.（6）文献报道[14]例如葡萄糖酸钙外渗时,用1%普鲁卡因2ml+地塞米松5mg+生理盐水2ml-5ml 局部封闭；一般性药物外渗时给予硫酸镁湿热敷,再抬高患肢增加湿热敷的次数；多巴酚丁胺、肾上腺素药物外渗时,立即用654-2 药物热敷；50%葡萄糖、甘露醇外渗时立即停止给药,給予冷敷后,在用1%普鲁卡因2ml+地塞米松5mg+生理盐水2ml-5ml 局部封闭.
本研究的集束化护理应用到临床后经过实践证实其有效性、可行性.一方面不仅提高医护人员对药物外渗的重视程度,减少了高危药物静脉外渗的发生,即使不慎发生药物外渗,也可对早期的药物外渗及时处理,减轻外渗后造成的危害.另一方面提高了护理人员主动输液的理念,对于长期静脉输液的患者应采取血管保护措施,尽量减少血管损伤,对输液患者主动进行护理评估[15].但在实施过程中也出现了新的问题,例如：部分年轻的护理工作者,在实际工作中,不能有效的执行高危药物的安全使用流程,只是简单的根据患者的血管选择留置针置入.对出现的问题或没解决的问题还需再次进行循证,经过不断的循环,逐步完善集束化干预策略.
预研究论文参考资料：
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