原创《公立医院实施市场调节价医疗服务项目》
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随着社会经济的发展,人民群众对医疗服务的多样化需求日益明显.为充分发挥市场在资源配置中的决定性作用,对部分医疗项目推行市场化定价管理,不仅能激活公立医院的自主意识,发挥自身优势,创建高端医疗平台的基石,也能助力医改,为实现群众的健康目标添砖加瓦.
在国家层面,也是积极鼓励各地试行,2016 年7 月,《关于印发推进医疗服务改革意见的通知》发布后,各省市积极出台本地区市场调节价管理办法及可以实施的项目.以广东省为例,2017 年4 月1 日,广东省公立医疗机构正式执行家庭式产房、心理咨询等第一批47 个市场调节价的医疗服务项目.
一、公立医院开展市场调节价医疗服务项目的现实意义
( 一) 进一步规范管理
以广东省为例,各医院推行的市场调节价项目五花八门.如“VIP 特需套房及房间收费、产科VIP 单人房、床位费（特需产房）、单人套房”等190 多种床位费,“一对一孕期特需门诊、高级诊疗区特约专家门诊诊查费、名专家门诊诊查及全程陪诊费”等50 多种诊查费.名目繁多、标准不统一,加剧了医疗的信息不对称现象,也加大了监管难度.因此统一、优化及归并部分市场化需求较强的项目并明确项目内涵,对于规范医疗服务项目管理有着积极意义.
广东省公布的第一批47 个市场调节价项目涵盖了生殖、整形、美容等多个专科,每个项目均明确了项目内涵、操作流程、适应症等信息.名称与内涵的规范与统一,不但有利于省内各公立医院对市场调节价的贯彻执行、对项目的横向比较,也有利于政府部门对市场调节价项目的数据搜集及监管.
( 二) 合理补偿公立医院成本
1、基本医疗多数处于亏损状态
目前,基本医疗的收费标准采用最高限价模式,以A 医院为例,历年来医疗结余一直为负数,依靠药品、耗材加成收入等维持医院正常运营,且国内大多数公立医院均是如此,很多医院甚至负债经营.在普通医疗服务项目的偏低的情况下,公立医院无法从医疗服务提供中获取足够收益.
2、医改影响
按照医改工作部署,2017 年全国各省市全面推进医疗改革,公立医院的补偿渠道由药品加成、财政补贴、医疗服务收入三个途径转变为财政补贴及医疗服务收入两个途径.按照全国多数省市医改政策,药品加成后按照“八一一”原则,80% 由医疗服务收入补偿,10% 由财政补偿,10% 由医院自行消化,这对于医院无疑是雪上加霜.
因此,根据消费者的不同需求提供不同层次的服务,不但满足了消费者的需求,也是公立医院维持基本运营及发展的重要渠道.
二、市场调节价项目的定价策略
( 一) 差异化的定价原则
市场调节价项目的定价模式与基本医疗服务项目显著不同.以A 医院所在的广东省为例,基本医疗服务项目的定价流程一般为成本稽核主管部门根据医院填报的《医疗服务项目成本测算表》开展成本监审,主管部门参考成本监审结果制定.以《广州地区医疗服务项目成本测算表》为例,人力成本参照社会平均工资,内容涵盖劳务、耗材、固定资产、无形资产,未涵盖医疗风险基金,未考虑实际占用但不一定会投入使用的设备如抢救类仪器,低于真实成本作价.据此可知,基本医疗服务项目的定价以公立医院的公益性为出发点,作采用不完全成本定价.
市场调节价项目的定价原则与之截然相反.市场调节价项目的定价目标是增加收益和利润,吸引顾客,因此,更多考量的是如果应用定价策略提高竞争力,提高效益.
( 二) 市场调节价项目的定价方法及定价策略
借助服务管理理论,供应成本、竞争和顾客感知质量确定了医疗服务的定价区间,服务定价需要“覆盖”的成本,是以该服务的供应成本为底线,最高不超过患者的感知价值,例如整形美容类项目,由于其外部市场成熟,患者通过各种媒体、渠道对这类项目的、口碑等有了比较充分的了解,形成了一定的心理价位,即便提供类务或替代服务,定价也要设定在该最低价的区间内.
目标不同,定价策略也不同,采用的定价方法也有所区别.目前,常用的三类定价方法是成本导向定价法、竞争导向定价法和需求导向定价法.这三类方法相互关联,可以根据需要选择其中一种.
1、成本导向定价法
成本导向定价法是在项目成本测算的基础上,根据实际成本或者标准成本加上一定结余形成的.强化成本管理,实现精细化管理已成为公立医疗机构的发展方向,目前大型公立医疗机构内部运用比较成熟的成本时间驱动作业成本法.2004 年 Kaplan提出了时间驱动作业成本法（Time-Driven Activity-BasedCosting, 简称 TDABC）,该方法基于“产出消耗作业,作业消耗资源”的原则,能够较为准确的反应医疗项目的真实成本.以成本为基础的定价方法主要有3 种：成本加成定价法、损益平衡定价法、目标收益定价法.
(1) 成本加成定价法.该法是按医疗服务项目成本加上预期利润来确定,使在补偿全部成本后能提供必要的收益,适用于进价经常变化、品种繁多的医疗服务项目,如以卫生材料成本为主要成本的项目,例如“创面促愈处理”等皮肤护理类项目,项目内涵是“使用功能性敷料促进压疮、糖尿病足溃疡、烧伤、瘢痕及各类感染伤口的愈合”,该项目的实际成本中功能性敷料成本比重较大,单位项目成本比较好确定,重要的是根据目标收入确定加价率.
(2) 损益平衡定价法.是以医疗服务成本与医疗服务收入保持平衡为原则的一种定价法,因医疗服务单位的工作量较难测算,此定价方法多用于健康体检,和预防、保健为主的医疗服务,目前较少用于市场调节价项目.
(3) 目标收益定价法.目标收益定价法先确定目标收益金额,根据总成本、计划工作量及目标收益额计算出医疗服务.目标收益定价法适用于人力成本为主或人力成本难以准确计算的项目,例如手术和治疗等项目以及新开展的医疗项目的制定.
2、竞争导向定价法
包括低成本竞争定价、促销行为定价及水平标准定价,一般是用于短期类增加就诊量及市场份额,打开竞争局面.在强调公益性的公立医院,一般适宜不采用低成本竞争定价、促销行为定价等市场气息过于浓厚的定价方法.选择竞争导向定价法时,主要是指水平标准定价,即医院使自己的医疗服务项目与同行竞争对手的平均保持一致.采用这种方法时, 很大程度上是以竞争对手或同业水平的为定价基础, 而不是自己医疗服务的成本或需求,也可以称为“随行就市定价法”.以A 医院为例,该院皮肤科、生殖中心等专业处于行业内平均水平,对于“激光祛斑”“生殖助孕”等市场调节价项目,一般采取行业平均水平定价.
3、需求导向定价法
需求导向定价法是以消费者的消费心理和需求强度作为定价基础,根据消费承担能力, 核算服务成本和获利程度确定服务.主要包括：(1) 市场认可定价,根据社会对医院服务质量、服务特色、技术水平等方面的长期检验而形成的一定的美誉度和社会公认价值,确定某项服务.医院在采用这种定价方式时,必须经过细致的市场调查分析；(2) 特需项目定价.在常规服务的基础上,通过潜在服务对象的需求调查,根据患者的消费心理,可设置少量特殊医疗服务项目,服务高于市场认可的常规水平,满足部分特殊需求；(3) 专科特色定价.专科特色定价是指对在本地具备领先水平, 占有绝对市场份额的诊疗技术项目确定水平.如专科医院、综合医院特色专科或知名专家等的收费.该定价方式同时存在一定的风险性,在出现行业同项目竞争时, 如果缺乏技术服务创新支持或及时调整,可能丧失市场份额.
( 三) 定价程序
对于公立医院而言,定价既要考虑患者的接受程度,也要考虑市场调节价医疗项目在行业的“江湖地位”,同时要关注项目原来属于政府定价,转为市场调节价后的衔接及延续性.例如多数医院通常会跟随领导者,例如某专科的项目定价,通常会考虑行业内专科声誉排名靠前、占有绝对市场份额的医院定价,一般不高于专科声誉最高的医院,倾向与同级别、同类型的医院保持一致.
市场调节价服务项目定价决策流程一般包括：(1) 遵照当地发改委规定的市场调节价项目,临床相关科室提出开展项目需求,从专科排名、市场占有份额等方面,初步评估定价目标；(2) 项目成本是定价的基础；从人力投入、设备资产、管理费用、耗材及耗材的动态变化等方面分析、计算项目成本；(3) 调查同行业、同等规模医院的项目成本结构与定位；(4) 评估患者的感知价值,这有一定的主观判断成分；(5) 利用不同的定价模型设定,评估所定与监管要素的兼容性.根据上述程序,A 医院制定了部分项目的市场调节价,如下表1 所示：
三、实施市场调节价项目的注意事项
( 一) 慎重定价,定期动态调整
服务定价是一个持续过程,在必要时要进行及时修正和完善, 监测市场对的反应并发现问题.是反映服务质量的关键信号,商品交换是根据价值实行等价交换,而市场是检验定价是否合理的真标准.外部顾客对的可接受程度,项目涵括耗材的市场波动,内部基于成本等定价因素的收入影响,都成为影响保持长期性的因素.
( 二) 满足监管要求,明码标价
市场调节价项目定价使医疗机构由执行者变更为制定者,但其受各级部门监督的角色未变,监督部门的侧重点从对医疗的正确执行更多转变为对患者知情权的保障,即项目信息的公开透明与知情同意.管制经济学认为,最优的管制机制就是让市场自由化,只有在市场失灵时,才需要政府进行干涉.在满足监管的条件下,遵循市场规则才是行之有效的方式, 也是保证项目生命力的基本.因此医疗机构除了要严格遵守临床诊疗技术规范,更需要多渠道全方位落实公示,提供详细费用清单、诊疗前口头告知、书面确认等信息披露措施,切实做好信息公开,保障患者对其就医全过程信息的知情权.
( 三) 考虑科室绩效变化及调整
广东省第一批市场调节价项目将所有消耗用品及高值耗材全部囊括进项目,即不另外收费耗材,基于市场调节价项目组成形式与基本收费项目的差异,应关注该部分项目对科室的绩效影响.对此在计算科室该部分绩效时,应考虑撇除具体项目使用的专项耗材在其中的份额,使项目绩效计算与基本项目保持同一计算口径.
以A 医院为例,在绩效核算过程中,心理咨询、围产期营养健康教育等几乎全部依靠人力完成的项目可按收入直接拨付给科室,而隆鼻术、生殖竹韵类项目,应按手术收入扣除诸如假体等高值医用耗材的费用后拨付科室再行绩效分配.
( 四) 加强内部监管力度,做好事中事后项目追踪
市场调节价是推进分类改革的重要一环,对政府机关、医部机构均存在一定程度的“摸着石头过河”.在实施过程中,医用机构内部的物价部门需对项目的落实执行及患者知情权的保障定期检查、指引及督导,制订相应的内部管理条例,明确各方责职,将监管常态化,在合法、合规中探索医院的长效发展之路.
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