原创《关于医保智能化监管和便民服务和实践》
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崇州市医保局探索出针对医院的“红黄预警智能分析系统”,针对药店的“远程视频监管”,针对服务对象的“医保微平台”.
为积极应对不断增长的医疗费用、群众对医疗服务的需求,针对医保工作中反映出的问题和痛点,崇州市医保局以“互联网＋”的思维,利用云计算、大数据等信息技术,从医院、药店、医生、参保人员4 类监管对象入手,从保障基金安全、利民便民的角度出发,积极探索实践如何改进医保监管工作,服务参保群众.
一、创新研发“红黄预警智能分析系统”
2015 年,崇州市医保局出台了《崇州市基本医疗保险基金运行预警制度》,对次均支付、就诊人次等重点指标数据超出一定比例进行预警,预警等级分为和红色两个档次.定点医疗机构收到红黄预警告知书后,要在7 个工作日内向市医保局报告指标上涨原因,并制定整改措施.
由于是人工统计分析,通过手工复制粘贴各项指标数据,容易出现误差,且工作效率较低、时效性差、监管滞后.为此,市医保局联合科技公司历时5 个月,研发“红黄预警制度”智能分析系统.自2017 年7 月21 日系统正式启用以来,实现了“快捷、精准、实效、直观、风险可控”等功能,对异常指标自动发出红黄预警,及时提醒医院自查自纠.
2017 年1 月至10 月, 崇州市一级医院较去年同期相比,在城乡住院人次增长7.36% 的情况下,次均支付下降9.89%,总控拨付金额下降12.11%.城职住院人次下降5.69%,次均支付金额下降11.2%,总控拨付金额下降16.26%.次均和总控下降幅度均超过人次增减幅度.
二、率先启用药店视频监管
随着取消医保定点药店行政审批,定点零售药店的数量也急剧增加.2016 年至今,崇州共新增108 家,截至2017 年12 月全市已有401 家定点药店.
随着定点药店数量增加,现场稽核检查模式已不适应监管工作的需要.
为此崇州市医保局于2017 年6 月28日,率先启动了非现场稽核手段,即在全市定点药店安装使用远程视频监控系统,通过后台监控中心对全市定点药店进行日常视频监管.为了规范监管工作,崇州市医保局还专门制定了《定点零售药店远程视频监管运行管理办法》《定点零售药店远程视频监管中心管理制度》,明确了监管原则、流程和要求.
自药店视频监控启用以来,2017年共在线监控药店630 家次,较2016年仅靠人工现场稽核78 家次的效率提高近8 倍.实现了全时段、预防性的监管态势,让市民医保卡上的资金得到了安全保障.
三、上线崇州医保微平台
2017 年,崇州市医保局在大成都范围内率先开通医保微信公众号,为参保群众提供医保政策、办理指南、在线咨询等服务.公众号运行1 年来,有效分流了市长信箱的咨询类来信来访,但还是有不少办事群众反映,医保业务政策复杂、材料多、排队等待时间长等问题.
为此,市医保局主动寻求崇州崇信大数据公司合作,将公众号升级为服务号,目的是将线下所有医保经办业务搬到网上办理,实现群众办事不跑路或最多跑一次.通过上线医保微平台,办事群众足不出户便可自助实现医保业务预审、预约、在线办理功能,实现了“让数据多跑路,让群众少奔波”的便民利民社会效应.该平台被四川省经信委评为四川省2017 年度政务大数据应用优秀项目之一,并受到崇州市委、市政府的高度评价.
四、几点思考
一是红黄预警.这是一种事后监管功能,数据来源依靠各医院手工统计上报,基本医疗科人工核对后才能导入.下一步要努力实现各定点医疗机构医疗数据的实时上传功能,更精准发挥系统的实时预警功能.
二是药店监管.目前,医保局尚未掌握监管视频数据储存的主动权,且对医疗机构“进销存”监管还有所欠缺.下一步要主动掌控监控数据,同时依托成都市局开发的“进销存”管理系统,补齐“进销存”监管短板.
三是医保微平台.下一步,微平台升级要力争实现医疗医保数据共享,探索发挥群众监督作用和在线缴费功能.即在医保微平台成熟的基础上,探索微信端结算医疗费用功能,在出院结算时,经参保人员在医保微平台确认无误后方可结算,依托全国通用的新型社保卡金融功能,实现住院费用线上支付功能.
（作者单位：崇州市医疗保险管理局）
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