原创《一例多次置入PICC导管静脉血栓行成的护理体会》
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摘 要：目的：通过探讨多次置入PICC 导管的患者血栓形成的原因,总结护理方法,改进PICC 置管前的评估标准,提高患者带管安全.方法：通过对比患者多次置入PICC 导管情况的对比,分析静脉血栓形成的原因.分析多次置管的风险因素,改善多次置管患者的置管前评估.提高患者置管安全.结果：对于多次置管的患者,增加置管前评估项,做好置管前的充分准备,B 超选取最佳内径血管,首选贵要静脉,配合使用超声引导下的PICC 穿刺技术配合术中心电监测导管尖端变化使导管放置在最佳位置,选择贵要静脉进行穿刺.结论：综合评价置管的利弊,抱着谨慎的态度置管,选择最佳的穿刺方式,选择最佳的穿刺血管【6】.
关键词：经外周中心静脉导管（PICC）；多次置管；血栓形成；护理
近年来,外周静脉置入中心静脉导管（peripherally insertedcentral catheter,PICC）置管术在肿瘤病人的化疗中应用越来越广泛.相较其他静脉导管,PICC 并发症低、留置时间长、安全性能较高.但是,PICC 也存在着感染、血栓形成、导管移位等风险.有研究发现,PICC 置管后有症状导管相关静脉血栓形成率为1.5%【1】.PICC 相关血栓形成率高达50.5%,其中只有11.8%伴有明显症状,血栓形成的部位多见于腋下静脉、锁骨下静脉、颈内静脉及上腔静脉【2】.现报道1 例病人多次置入PICC 导管后,在头静脉形成完全性栓塞.
1.病例介绍
患者,男,48 岁,乡村赤脚医生,2014 年6 月10 日诊断鼻咽分化型非角化性癌T4N2M0 入院.于2015 年5 月3 日经右侧贵要静脉盲穿置入PICC 导管,行化疗6 周期；2016 年3 月病情复发后由左侧正中静脉盲穿置入PICC 导管,行化疗2 周期；2017 年8 月12 日排除PICC 置管禁忌症后再次在左侧头静脉盲穿置入PICC 导管,行吉西他滨1 周期化疗.置管后一周,患者穿刺口愈合困难,左侧上肢臂围增加3cm.血管彩超示：左前臂头静脉完全性血栓栓塞,左上臂头静脉不完全性血栓栓塞.予以低分子肝素钙和华法令溶栓治疗.2017 年8 月28 日复查血管彩超示：血管通畅,未见血栓.2017 年8 月29 日病人出院.
2.护理
2.1 置管前评估 患者神志清楚,双上肢臂围相等,为28cm,两次导管置入史,双侧上肢可视血管条件差,术前建议使用B超引导下穿刺,考虑费用,患者拒绝使用.第三次穿刺使用传统盲穿,两次穿刺后在在左侧头静脉送入导管.
2.2 血栓形成后护理.
2.2.1 患者卧床休息,抬高患肢30°,予以喜辽妥厚涂并硫酸镁湿敷,以利于静脉回流,减轻患者肢体疼痛感.
2.2.2 遵医嘱抗凝治疗：予以低分子肝素钙0.6ml 皮射BID,华法令2.5mg 口服BID,治疗一周后BID 抗凝治疗改QD执行.经过抗凝溶栓治疗,患者15 天后复查血管彩超,示血管通畅,未见血栓.
2.2.3 专科护理会诊：科室专科护士联合院内静脉治疗小组进行专科会诊,及时观察患者动态情况,调整护理措施.
2.2.4 全身护理：抗凝溶栓过程中,密切观察全身其他部位的血栓形成、出血症状及肺、脑等其他部位栓塞症状,加强预防出血宣教,有报道陈,刘聿秀【3】报道上肢中心静脉血栓导致肺栓塞的发生率高达35%,与下肢静脉相当,尤其是血栓形成的1 周—2 周最不稳定,极易脱落【5】.因此,引起加强呼吸、胸痛的观察非常重要,该病人在整个溶栓过程中,除PICC 穿刺点渗血外,无其他部位出血.预防其他部位血栓形成.
2.2.5 心理护理：该患者有多次置管史,对PICC 导管非常了解,所以在发生血栓发生后病人依然很担心,因此在溶栓过程中,及时向病人及家属告知最新的结果,做好相应解释工作.经过专科心理护理,该病人及家属在整个治疗过程中都积极配合.
3.经验与教训
肿瘤患者在带管期间可预防性的使用抗凝药物防治血栓发生.小剂量的华法林可以使PICC 相关血栓形成率从38%降到10%【5】,但也要结合患者病情是否有出血相关可能.综合考虑本例患者的发生因素,置管后建议医生给予小剂量的抗凝治疗,预防血栓形成.
本例患者,反复置管,且末次置管为两次穿刺,虽然之前无血栓病史,但反复PICC 置管拔管反复摩擦可能导致血管内壁不完整,导致局部纤维组织增生【4】.该患者此次血栓形成也考虑穿刺时,多次插入导入鞘损伤血管内膜有关.
4.小结
PICC 导管在肿瘤病人化疗中起到了很大的作用.但一旦发生并发症,也将会费病人身体、精神、经济上照成负担,甚至影响患者的治疗和病情转归.因此,在置管前要充分评估并发症的高危因素,综合评价置管的利弊,抱着谨慎的态度置管,选择最佳的穿刺方式,选择最佳的穿刺血管【6】.
静脉血栓论文参考资料：
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