原创《标准化病人在小儿外科临床的技能训练和考核中的应用》
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赵 芳1 李昕珊2 岳毅刚*
（桂林医学院附属医院 广西 桂林 541000）
标准化病人( Standardized Patients) ,即模拟病人( SimulatedPatient, SP) ,是指从事非医疗工作、没有医学知识的正常人或轻症病人经过培训后,能恒定、逼真的模仿患者的临床症状、体征和病史,他们身兼三职,既扮演“病人”,又是“评估者”,又是“教学指导员”（1）.
SP 的“标准化”重点包含两个方面：一是SP 能够始终如一地扮演同一病例：表演重点保持一致,对病例的重现、病人的个性、心理状态的重现都能始终如一；二是SP 能够始终如一地以统一标准对学生做出评估和指导.
1968 年起由美国人首次提出SP 的概念,SP 已被国外的很多医学院校广泛用于临床教学、课程评估和技能认证.美国125 所医学院有超过110所院校应用SP 作为教学和考试的评估方法,其中有超过一半的医学院校有专门科室管理SP（1）.
上世纪90 年代,这项技术被引入我国,华西、浙江大学医学院等学校通过纽约中华医学基金会( CMB) 资助的“临床技能教学与评估项目”,培养我国第一批标准化病人.
2015 年起,国家医学考试中心开始了以本科临床医学专业为研究对象的临床执业医师两段式考试,在第一阶段的病史采集和体格检查考试中也应用了SP(2,3).
TBL ( Team－based learning)教学法是以团队式小组合作学习为主,能培养学生发现问题的主动性、分析解决问题的能力、提升自我表达能力,是一种十分有效的新型教学法,将学生培养成为终身学习者为目标（4）.它与以往传统教学法最大的区别在于将以教师讲授为主体的教学方法转变为以学生发挥作用为主体的教学方法是于传统教学.
结余儿科病患的特殊性,病患无法准确表达主诉,甚至对常规体格检查、问诊排斥,儿童特殊的生理及病理,临床上诊治难度较大,临床教学中愿意配合的患者家属更是少之又少.
目前我国多家医学院校已开始在临床综合考评中使用SP,并将其应用于医学生诊断学及外科临床技能培训及考核中,现将近年来我校在3年制外科专业的硕士研究生中对SP运用于诊断学教学的结果报告如下.
1.对象与方法
1.1研究对象.以桂林医学院外科专业3年制硕士研究生为研究对象,将其随机分成实验组( n 等于 50) 和对照组( n 等于 50) ,实验组采用SP 教学+TBL ,对照组采用传统教学方法,分别进行临床技能训练和考核.两组学生在平时成绩,性别比例及教学内容等方面无差异.两组学生训练前接受培训项目情况基本一致.
1.2 研究方法和实施步骤
1.2.1 培训.实验组: 每位学生运用SP训练: 问诊训练,包括问诊技巧和内容,要针对患儿不能准确表达病患感受的特点进行训练,结合部分小儿患者不会讲话的特点.过程中训练各种特殊情况的处理技巧,体验医患关系,尤其是与患儿家属的沟通.SP 将学生询问到的内容与根据SP 所扮演的病种设计好的评分表中的细则进行比较,及时向学生反馈病史采集中遗漏的内容及在人际交流中的不足或不当之处,指导学生如何观察患儿、安慰患儿家属.
系统体检训练,包括体检内容和技巧,配合患儿特殊的精神及心理状态进行个性化的检查.SP 根据自己被检查的感觉判断检查者操作手法,并及时反馈不足.
对照组: 在同一时间对照组的学生组成小组,依据教学纲要进行模拟病史采集和临床体检学习,并应用仿真人体模型和计算机模拟视听软件等强化训练.
1.2.2 考核.实验组: 运用SP 进行技能考核.病史采集: 由SP 扮演不同主诉的病例,进行病史采集,SP 与考核教师同时评分,评分内容不仅包括技能得分点,还包括态度、举止和与患儿家属的沟通能力等,采用直接评分.考核结束后SP 和考核教师的得分进行平均,即为每位学生的最终得分.
体格检查: 由SP 扮演不同患者,学生在限定时间段内完成体格检查,由SP 和考核教师同时评分,评分表中包括教学纲要中的基本条目,还要包括检查过程中是否加入人文关怀等项目进行评分.考核结束后SP 和考核教师的得分进行平均,即为每位学生的最终得分.
对照组: 对照组由学生分别扮演医师、病人,进行病史采集和体格检查,由2名考核教师评分,评分标准同实验组.考核结束后两名考核教师的平均打分为每个学生的最终得分.
病史采集、体格检查各占50分.
2.数据分析、统计学方法
对实验教学组与对照教学组的考核成绩进行统计分析.全部数据用统计软件包SPSS 15.0 进行分析.计量资料均以均数&plun;标准差(?x&plun;s )标示,采用t检验.
3.结果与分析
表1
实验组与对照组儿科的成绩(x&plun;s,分)
组别病史采集体格检查
实验组（SP+TBL）43.02&plun;1.7249.42&plun;3.29
传统教学组35.98&plun;1.2840.81&plun;3.34
t6.373.26
P<0.01<0.05
3.1观察及调查情况.实验组中SP教学法激发学习热情,SP所扮演的不同性格的患者和不同情景不仅活跃教学气氛,更能调动学习热情,学生作为为课堂主体与常规教学组相比,学生接受知识并掌握的百分比和学习效率更高.数据分析结果显示实验组对知识的掌握、相关症状以及体格检查的重点掌握程度高于对照组.
3.2 实验组及对照组临床技能考核成绩比较.研究结果显示,实验组的病史采集、体格检查的考核结果都由于对照组.发现SP 结合TBL教学方法可确实提高学生的学习效果,有利于临床应用.
4.讨论
全面、有技巧的问诊,系统而有重点的体格检查,无一不是明确诊断的必要因素,而传统教学多数停留在教师的讲授知识,在实际工作中缺乏了医患沟通的感受和系统训练,而这些恰恰是真是临床工作中重要的细节.现如今紧张的医患关系,使得学生的实习阶段能够遇到配合度较高的患者是十分困难的事,而SP（标准化病人）的出现,恰好解决病患就医与临床教学的矛盾,更符合人文关怀,更大程度的解决理论与实际脱节的缺憾.
SP身兼三职,既能扮演,又能评估,并且在评估的过程对学生进行指导,尤其在沟通表达能力、操作手法是否柔和、准确上能够做出直观评价.但SP的工作是主观评价,所以一定要保持中立,力求公正；在工作中不能对考核者进行诱导,否则即丧失了公平的原则,更不利于学生对知识点的掌握、应用；另外多数SP比较排斥私密部位的检查,使得部分专科性疾病在SP上的应用还比较局限.
无论是传统教学还是SP+TBL,终目的都是服务于临床患者.以SP为主导的临床教学模式尚属探索,尤其是招募和培训以及管理方面还需要更多的实践探索.
参考文献：
［1］鲁建国,赵华栋,南菁,等． 对标准化病人教学模式的认识与思考［J］． 山西医科大学学报: 基础医学教育版,2006,6,8( 3) : 286 － 287．）.
［2］蔡卫华,柏平,凡进,等. 国家临床执业医师资格分阶段考试实证研究初探——以南京医科大学为例［J］. 科技视界,2016,（27）：96.
［3］李国建,韩春梅. 医师资格分阶段考试中病史采集考试设计变化的研究［J］. 中华医学教育探索杂志,2016,15（5）：437-440.
［4］Michaelsen LK,Watson WE,Cragin JP,et al． Team － learning:Apotential solution to the problems of large group classes ［J］．OrganBeh Teach J,1982( 7) : 13-22．
【注】项目编号 JGY2015123.
1 赵芳,女性,第一作者,1981年生人,就职于桂林医学院附属医院小儿外科主管护师.
2 桂林医学院附属医院小儿外科住院医师,硕士学位,参与多项科研课题、教学研究,并有多年临床实习教学经验.
通讯作者,岳毅刚,1959年生人,硕士研究生,桂林医学院附属医院小儿外科主任,教授,硕士研究生导师,主持开展多项课题研究,几十年教学经验.
小儿外科论文参考资料：
上文结论:此文是关于小儿外科方面的大学硕士和本科毕业论文以及标准化病人和小儿外科和技能训练相关小儿外科论文开题报告范文和职称论文写作参考文献资料。
