原创《经方苓桂术甘汤合泽泻汤加减治疗眩晕经验总结》
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摘 要：本文通过整理笔者2014 年9 月～2018 年5 月期间诊治眩晕病例,总结苓桂术甘汤合泽泻汤在治疗脾虚水停型眩晕方面的经验,对其适应症、方药组成及用药体会提出笔者观点.
苓桂术甘汤及泽泻汤均出自医圣张仲景的《伤寒杂病论》,是为脾虚水停,水饮上犯所致诸症所设,功效为健脾利水,温阳化饮.苓桂术甘汤出自《伤寒论? 辨太阳病脉证并治中第六》第67 条：“伤寒,若吐,若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之；及《金匮要略? 痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之”.泽泻汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中之方,原书记载：“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”.笔者临证通过应用苓桂术甘汤和泽泻汤加减诊治大量眩晕患者,现总结如下：
一、适应证：
眩晕患者：表现为平躺时较轻,起床或变换体位时明显（符合伤寒论所记载“起则头眩”）,伴有双下肢痿软无力,站立不稳,行走困难,可伴有恶心、呕吐,耳鸣,不欲食,舌淡胖大,苔白,脉沉细或沉弦.查体可见血压偏高或正常,神经系统查体阴性,辅助检查可见低钠血症,低钾血症,头部CT、MRI 无明显新鲜梗塞灶.
二、药物组成及加减：根据张仲景《伤寒论》及《金匮要略》原文记载,苓桂术甘汤：茯苓四两、桂枝三两（去皮）、白术、甘草（炙）各二两.泽泻汤：泽泻五两、白术二两.笔者临证化裁,剂量一般取：桂枝10～15g、茯苓30～60g、炒白术15～20g、炒苍术15～20g、车前子30g、猪苓30g、泽泻30～60g；血压偏高者加牡蛎30g、石决明30～60g、天麻10g、钩藤10g,呕吐明显者加生姜20～30g、清半夏10g；伴有咽干、口苦者,合用小柴胡汤,如柴胡10g、清半夏10g、黄芩10g、党参10g.
三、验案列举：
验案一：王某生,男,70 岁,住院号：1081466.于2018年3 月1 日主因“眩晕伴纳差1 周”入院,入院查体未见明显神经系统定位体征,头颅DWI 未见新鲜梗死灶,化验电解质提示低钠、低钾血症.入院后先期考虑脑血管病,予抗血小板聚集、改善循环、营养神经、稳定斑块及纠正电解质等治疗后,低钠血症纠正,但眩晕未见明显改善,仍眩晕,纳差,起床时眩晕明显,双下肢无力,站立不稳,小便清长.查其舌淡胖嫩,舌边有齿痕,水滑苔,脉沉弦,依据“脉得诸沉,当则有水”,结合舌象,考虑阳虚水停,水气上犯清窍引起眩晕,予处方：桂枝12g、茯苓30g、炒白术15g、炒苍术15g、泽泻30g、车前子30g、牡蛎30g,共4 剂.服第一剂药后,患者眩晕迅速缓解,饮食量增加,至第四剂,患者可下地步行,步态稳健,症减告愈,唯小便次数多,夜尿频,后出院嘱其口服金匮肾气丸善后（《金匮要略? 痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之）.
验案二：岳某南,男,70 岁,住院号：1110035,于2018年4 月16 日主因“发作性眩晕3 天”入院,伴视物旋转、头沉闷、恶心,无呕吐、意识障碍、肢体运动不灵.查体：血压130/78mmHg,神志清楚,言语流利,查体合作,精神一般,双眼活动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双侧额纹对称,口角不歪,申舌居中,四肢肌理5 级,无病理征.行头部MRI 提示双侧侧脑室旁及基底节区多发腔隙性脑梗死,双侧顶页多发缺血灶.颈部血管彩超可见动脉内膜增厚伴斑块形成.入院后予改善循环、活血化瘀等治疗后,眩晕仍间断发作,后加用中药治疗.中医四诊：精神一般,面色萎黄,形体中等,眩晕,活动则加重,晨起明显,恶心,无呕吐,无口苦、咽干,无恶寒、发热,无自汗出,大小便正常,睡眠一般,舌淡胖嫩,舌边有齿痕,苔白,脉沉.中医诊断：眩晕,证属脾虚水停.处方：茯苓30g,桂枝10g,猪苓30g,泽泻30g,炒车前子30g,炒白术15g,炒苍术15g,炒石决明30g,共4 剂.隔日查房,患者诉服药后头脑清利,精神较前明显改善,未在天旋地转,嘱其继续口服中药治疗.
四、讨论：
眩晕一症最早见于《内经》,如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩,皆属于肝”.《灵枢·卫气》说：“上虚则眩”.汉代张仲景认为,痰饮是眩晕的重要致病因素之一,其在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》提出：“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”.《丹溪心法·头眩》中则强调“无痰则不作眩”,提出了痰水致眩学说.《景岳全书·眩运篇》中指出：“眩运一证,虚者居其,而兼火兼痰者,不过十中一二耳.”《医学正传·眩运》中指出“眩运者,中风之渐也”,首次提出眩晕与中风两种疾病之间内在联系,现代临床上多见高血压病、慢性脑供血不足、脑梗死疾病也证实了古人的认识.眩晕患者临床多见于中老年患者,年老体衰,阳气虚损,阳虚无以化水,致使水饮内停,每于感冒等外感疾病使用发散药,激动里饮,水饮上犯清窍,发为眩晕.
苓桂术甘汤及泽泻汤均出自伤寒论,原书治疗体内素有痰饮,饮邪上犯清窍引起的眩晕,或外感病误用发汗、下、吐法后激动里饮所致之眩晕.方中桂枝温阳化气,降逆平冲；白术燥湿化痰,健脾利水；泽泻、茯苓淡渗利湿；合方使体内饮水或利或化而眩晕止.现代药理研究证实茯苓中含有新型羧茯苓多糖有明显的中枢镇静作用,茯苓与桂枝、泽泻配合,可以产生持续而平稳的利尿效果.泽泻及其提取物有明显的利尿和一定的降血压效应.桂枝中含有的桂皮醛具有一定的镇静作用,对胃H+、K+-ATP 酶活性有较强的刺激效果,可以明显缓解胃肠道不适,对眩晕引起的恶心、呕吐有一定的改善.白术具有显著而持久的利尿及对中枢神经系统有镇静、降压作用,通过抑制肾脏Na+-K+ATP 酶活性,通过肾脏拍钠以利尿.车前子有利尿及其提取物车前子油有降血脂功效.石决明酸性提取液具有明显的抗凝及抗缺氧作用.牡蛎具有降血脂、抗凝、抗血栓作用[1].
临床研究也证实,苓桂术甘汤单用或联合泽泻汤治疗后循环缺血性眩晕[2],内耳眩晕[3],倾倒综合征[4],椎-基底动脉供血不足[5],梅尼埃病[56],李氏等[7]通过建立豚鼠膜迷路积水模型,发现苓桂术甘汤合泽泻汤可以下调内耳前庭AQP2（水通道蛋白2）表达,以减轻膜迷路积水,减少外淋巴内流,同时通过增强肠道AQP8（水通道蛋白8）的表达[8]以改善肠道泌别清浊功能,从而缓解眩晕.泽泻汤治疗慢性脑供血不足眩晕[9],周围性眩晕[10]如前庭神经炎、迷路炎、颈椎病等引起的眩晕,良性阵发性位置性眩晕[11],颈性眩晕[12],原发性高血压引起的眩晕[13],妊娠眩晕[14]等证属脾虚水停,痰饮上扰的眩晕.现代药理研究发现泽泻中含有的化学成分以萜类化合物为主[15],其中所含的三萜类化合物为其降血脂的活性部位,通过降胆固醇以达到改善脑血管粥样硬化[16]减轻眩晕.
经验总结论文参考资料：
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