原创《不易发现的老年甲状腺疾病》
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甲状腺及其功能
甲状腺形似蝴蝶,犹如古代的盔甲,呈“H”型而得名.甲状腺是人体最大的内分泌腺体,也是人体内分泌器官中唯一在体表颈前能触摸到.它位于甲状软骨下,紧贴在气管第三、四软骨环前面,由两侧叶和峡部组成.正常情况下,我们不能看到或摸到甲状腺,若颈部出现肿大,绝大多数是由于甲状腺肿大或结节所引起.
甲状腺的主要功能是合成甲状腺激素.甲状腺激素随血液被运送到身体的各个组织,具有维持调节人体正常体温,促进体格生长发育,促进智力生长发育,调节物质代谢,维护重要脏器功能等一系列作用.因此,当甲状腺出现问题时,不仅会影响到局部器官,还会引发一系列全身症状.
甲状腺激素主要包括T3 与T4.T3 学名为三碘甲腺原氨酸；T4 学名为四碘甲腺原氨酸,又名甲状腺素.T3 与T4 区别在于作用时间和强度：T3 活性高、起效快,但持续时间短；T4 活性低、起效较慢,但持续时间长.体内研究显示,发挥生理作用的主要是T3,绝大多数T4 需转化为T3 之后才能发挥生理效应.且99％以上的甲状腺激素为无活性,处于与血浆蛋白结合的状态,只有不到1％甲状腺激素处于游离型,只有游离型才能进入组织发挥作用.总甲状腺素包含结合型与游离型,结合型与游离型之间可相互转变,使游离型在血中能保持正常浓度.
甲状腺激素受垂体分泌的促甲状腺激素（TSH） 的调节.游离甲状腺激素浓度的微小变化也会带来TSH 浓度向反方向的显著调整.当甲状腺机能亢进时,血液中T3 与T4 升高, 从而抑制垂体分泌TSH, 致血中TSH 降低, 其数值与甲亢病情程度成反比,即病情越重,TSH 值越低.当甲状腺机能减低时,血液中T3 与T4 水平降低,垂体分泌TSH 就会增加,致血中TSH 升高.
因此,对中老年人来说,了解有关甲状腺疾病方面的知识,预防其发生,摆脱甲状腺病的困苦,就显得尤为重要.老年甲状腺疾病并不少见, 但临床表现常不典型,容易漏诊或误诊.
老年甲亢
老年甲亢并不少见,约占老年人群的2%.曾有位内科教授出了一个考题：如果门诊进来一位年轻的女患者,说话不停,双手搓着一条手帕,你首先考虑什么病？正确答案是：甲状腺功能亢进（甲亢）.因为甲亢多发于年轻女性,代谢亢进,怕热多汗（所以手里常搓着手帕）.
可是这些典型症状在老年人身上往往没有,反而表现为淡漠型,即不表现为代谢亢进兴奋.病人多以消瘦为主诉,心悸表现不明显.有的病人以单纯消瘦怀疑恶性肿瘤来就诊,体检时发现心率增快才考虑甲亢的可能性.有的病人以心房纤颤为首发症状,一直以动脉硬化治疗,以后才发现甲亢而耽误了治疗.甲亢病人发生的心房纤颤多数为快速心率的房颤,而动脉硬化所致房颤多为正常心率的房颤,所以遇到快速房颤的老年人要考虑甲亢的可能性.老年甲亢病人的甲状腺肿大不明显, 甚至体检时发现甲状腺不大,甲状腺区杂音也很少听见.老年甲亢很少有凸眼,胃肠道症状多以食欲减退、进食减少和便秘为表现,缺乏年轻甲亢病人的食欲亢进、进食增多和腹泻的表现.
老年甲亢实验室检查,血中促甲状腺素（TSH） 明显降低,不论是游离三碘甲状腺原氨酸（FT3） 还是总三碘甲状腺原氨酸（TT3） 以及游离甲状腺素（FT4） 还是总甲状腺素（TT4） 都明显增高,就可确定诊断.血中促甲状腺素（TSH） 降低是因为T3、T4增高对垂体负反馈所致.此指标较灵敏,所以,有的医院为了筛查,可先查血中促甲状腺素（TSH）,如有改变再查T3、T4.
老年甲亢的治疗原则类似年轻甲亢病人：药物、手术及放射性碘治疗.老年人对抗甲亢药物往往较敏感,但又因老年人多同时吃几种药,药物之间可能相互干扰,故要小心用药.老年人手术风险较大,因而选用放射性碘的概率更多,但远期容易造成甲状腺功能减退（甲减）.
T3 毒症
约有10%的老年甲亢病人,血检验仅有游离三碘甲状腺原氨酸或总三碘甲状腺原氨酸（FT3 或TT3） 升高,而游离甲状腺素或总甲状腺素（FT4 或TT4） 不高.此种情况往往是因为甲状腺结节产生T3 所致.因为在生理上,甲状腺所分泌的主要是T4,要经过酶的作用,脱掉一个碘原子成为T3 才发挥生理作用.如果此结节仅分泌T3,它也会抑制其他甲状腺细胞分泌T4,当然仍会负反馈抑制垂体产生促甲状腺素.因为症状不典型,又见到血T4 减少,有时会误诊为甲减,应予注意.
老年甲减
老年人更常见的是甲减而不是甲亢.老年女性约10%有甲减,而男性则为2%.而甲减的症状：乏力、纳减、精神萎靡、记忆力减退、抑郁、毛发脱落、怕冷、皮肤干燥等,40％老年甲减表现耳聋,往往可能被认为是正常衰老的表现,因而不去医院检查,也得不到正确的诊断和治疗.如：曾有一位50 余岁农村病人,因出现严重甲减被误以为是肿瘤差点判了死刑而放弃诊治.还有一位70 余岁的北京男性病人,因疲乏无力、记忆力下降,辗转数个医院和科室很长时间,未能确诊.其妻子在医院听了我们举办的甲状腺病科普讲座后,发现他的病像甲减,到医院一查甲状腺功能果真如此.经过治疗现在精神矍铄,与病前判若两人.
甲减的正确处理非常重要.如果是正常自然的衰老则症状很难消除, 但如果是甲减,则症状完全可以用药物改善.由于甲减病人体内不能自行制造甲状腺激素,因此必须由体外补充甲状腺激素以替代.治疗甲减的常用西药为左旋甲状腺素（L-T4, 优甲乐）,在体内转化为T3 后发挥作用.T3 或T4均以微克计算, 药厂往往出品几种规格的L-T4,有25 微克、50 微克或100 微克的,不能弄错.老年人用L-T4 时要考虑是否会影响有问题的心脏,可加重心肌缺血,或引起心悸等不适.所以应该从小剂量开始,如25 微克/日,逐渐增加剂量,此过程应以周或月计,不能增加太快.尽量使血中促甲状腺素水平降至正常,但要以心脏能耐受为度,以后改为维持量.老年人的生理剂量一般为75微克/日.长期服药的患者一定要检测甲状腺功能,根据T3、T4、TSH 的化验指标来调整用药.
建议老年人每年体格检查时,至少要检查血中促甲状腺素（TSH）,如有改变则再查T3、T4.如果血中促甲状腺素明显升高,T3、T4 明显降低则可以诊断为原发性甲减,即由于甲状腺本身的病变而引起的甲减.桥本氏病又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎、慢性甲状腺炎,是引起甲减最常见的原因.老年人还要注意药物干扰可致甲减,如老年人常因心律不齐而服用乙胺碘呋酮,可抑制甲状腺激素的合成而导致甲减.另外,甲状腺手术切除、甲亢放射性碘治疗后等也可引起甲减.
这里向老年人介绍一种甲减的简单自检办法：查手心是否发黄.即用手将被检者手心的血流推向远端,此时看看手心皮肤是否发黄,发黄便可能是甲减.黄是因为血中胡萝卜素增加所致,并不是黄疸,因而巩膜不黄.
亚临床甲减
亚临床甲减指血中T3、T4 正常,但促甲状腺素（TSH） 升高,临床表现类似甲减.本病的诊断虽然依赖TSH 的测定,但如果血中促甲状腺素仅轻度升高,又无症状,这在老年人较为常见.有研究表明,促甲状腺素（TSH） 可随增龄而上升3%～16%.此时是否要用L-T4,医学界意见不一.考虑近年来受到业内人士关注的新话题：血中促甲状腺素（TSH） 与长寿有关,长寿家族的老人往往促甲状腺素（TSH） 明显升高, 而甲状腺素T3、T4 均偏低.因此,目前倾向于还是不用为好.
甲状腺结节、甲状腺癌
自高频率的超声波检查广泛应用后,中年以上女性发现多发性甲状腺结节十分常见,男性稍少.问题在于鉴别结节是良性还是恶性.有条件的可做细针抽吸穿刺取细胞检查,但即使阴性也不能完全排除恶性的可能.所以,目前多数做超声波定期随访处理,如半年或一年检查一次,若发现迅速增大即可手术切除,但良性结节终究还是占绝大多数.
甲状腺论文参考资料：
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