原创《唐汉钧教授运用膏方治疗外科疾病的经验》
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【摘 要】唐汉钧教授在运用膏方治疗外科疾病方面独树一帜,既遵循先人经验,又不拘泥于古方,主张外病内治、辨病辨证相结合整体与局部相结合,宏观辨证与微观辨证相结合的学术观点.用药重视脏腑、气血、经络、阴阳的调理.为后世医家提供新的思路.
【关键词】中医膏方；名医经验；辨病辨证
中医膏方,膏以剂型命名,中药加水煎煮、去渣取汁、蒸发浓缩而成.膏者,膏滋之品,《广雅释言》“膏,泽也”,《集韵号韵》“膏,润也”.膏方适宜“营养五脏六腑之枯燥虚弱者也.”[1] 方者,望闻问切、辨证立法后而为方.膏方作为祖国医学一大瑰宝,历史源远流长,自先秦唐汉时期至近现代,逐渐发展为一门成熟的学科.中医膏方的药效、作用机制、临床实践及疗效,经广大科学工作者探索发现、经众多医家实践后,迎来了主流的时期.唐汉钧教授（1938 年~）,上海中医药大学附属龙华医院终身教授,全国第三、四批全国名老中医经验继承班导师,上海市名中医,上海市中医外科学会主任委员.先生师承顾氏衣钵,行医五十余载,名声斐然.他倾其所学,献身于临床,擅治中医外科诸疾,对痈疽疮疡、乳腺病、甲状腺病、周围血管病、糖尿病足、下肢慢性溃疡等外科疑难杂病积累了大量的宝贵经验.先生主编、参编了《现代中医病学》、《中国民间外治独特疗法》、卫生部“十一五”研究生教材《现代中医外科临床与研究》等30 余部著作,发表外科疾病论文100 余篇.笔者有幸随先生侍诊.茲将其经验略加整理,浅析于同道.
1 主要学术思想
1.1 治病必求其本,治外必本诸内
先生认为外科诸症虽发于表,而根在于内.明? 汪机《外科理例》“外科者,以其痈疽疮疡皆见外,故以外科名之.然外科必本于内,知乎内,以求乎外,其如视诸掌乎.”明? 陈实功《外科正宗》“七情六欲者,皆盗元气之贼也……诸病诸疮,尽皆出于此等之也.”先生继承前人临床经验并指出“外科病证大多发生在人体皮肉浅表,而发病的根源在里,病理变化在脏腑、经络、气血、阴阳的失调.”
脏腑的进补,先生尤重脾胃肾三脏.早在《素问》中记载“邪气盛则实,精气夺则虚”.脾胃为后天之本,气血生化之源.另有金元补土派大家李东垣独具特色,认为脾居中州以运四旁,以脾胃为枢纽,通过升降浮沉运动,输步精微于周身.另天人合一,脏腑气性应四时.将脾胃升降调达的重要性比作四时的运动规律.如其《内外伤辨惑论》有言“四时者,是春升夏浮秋降冬沉,乃天地之升浮化沉降,化者,脾中造化也.”先生在外科临床中亦尤重脾胃.冬令进补中以顾护胃气为先,他指出原因有三.其一,“外科病症中,大多因火热致因,药治多采用三黄苦寒之品,最易损伤胃气.”[2] 其二,慢性外科疾病患者病因多属虚虚实实、虚实夹杂；或局部属实.全身属虚.治疗过程中因虚实兼顾.不可乱补.其三,传统中医膏方多以阿胶、龟甲胶、鹿角胶等黏腻难化膏质收胶.将理气和胃之药与其合用.一则避免过补败坏脾胃之气,二则通补兼施、补中寓治.故先生用药时酌情考虑加佛手、厚朴、陈皮、紫苏梗、藿香、砂仁、米仁、木香等健脾化湿、理气和胃之类.以求补而不腻,通而不滞.肾乃先天之本,《素问灵兰秘典论》“肾者,作强之官,伎巧出焉.”《素问六节藏象论》“肾者主蛰,封藏之本,精之处也.”外科慢性疾患多与肾元亏虚相关,肾阴亏虚则不能滋养五脏六腑之阴,肾阳不振,易损及心阳,变生他症.故培元补肾法指导膏方用药,可扶助正气,祛除邪气,增强患者体质,抵御邪气侵袭.有益于老年人强筋健骨,中青年人精力充沛.
外科疾病首辨阴阳.先生认为中医膏方亦重阴阳理论.《素问生气通天论》“阴平阳秘,精神乃治,阴阳离决,精气乃绝.”《素问至真要大论》“谨察阴阳所在而调之,以平为期.”膏方调治,以求阴气平顺,阳气固守,以到阴阳平衡的健康状态.阴阳失衡,而生百病.先生用药首辨患者虚之属性.五脏亦分阴阳,虚则补之,运用壮水之主或益火之源等法,以期阴阳平衡.故常通过选择寒热温凉不同药性,不同归经的药物以调治阴阳,如选用黄精、山萸肉、女贞子、熟地、制首乌、石斛等滋肾阴；灵芝、仙灵脾、仙茅、巴戟天、熟附子、肉桂、菟丝子、鹿角胶、杜仲等温肾阳；党参、白术、茯苓、米仁、砂仁、豆蔻等助健运而升脾阳；桂枝、薤白、黄芪、附子、生姜、人参等温通心阳；五味子、麦冬、天冬、百合、柏子仁、酸枣仁、生地、乌梅等滋心阴.
膏方进补方法,千变万化,不离其宗.先生认为,应补之有道.人体之虚因脏腑、阴阳、气血、经络失调而各有不同.因此,治病当从阴阳、脏腑、气血、经络论治,以里求本.急则治其标,缓则治其本.膏方进补目的是求和图渐,不求急功,但取缓胜.
1.2 辨病辨证相结合
先生重视“天人合一”,强调整体观念,提出辨病与辨证论治相结合的学术观点.清高秉钧《疡科心得集》“凡治痈肿,先辨虚实阴阳,《经》曰诸痛为实,诸痒为虚,诸痈为阳,诸疽为阴.又当辨其是疖、是痈、是疽、是发、是疔等症,然后施治,庶不至于差谬.”先生认为：“通过辨病与辨证相结合的诊疗思路与方法,不仅宏观系统揭示疾病的发生发展转归规律,亦能把握疾病各个阶段的病况和个性变化.”[3] 病,包括致病因素、病理性质、症状、体征、演变过程与规律、预后等.辨病,即辨疾病本质,概括性地了解疾病病程病理变化,找到疾病的归属.辨证,即辨疾病这一阶段的症候情况.临床以辨病为纲、辨病辨证相结合,从而选用恰当的治疗方药.如：桥本氏甲状腺炎与颈部淋巴结炎患者,同属肝郁脾虚、痰浊凝滞.因疾病发展、转归不同,故选方用药不同.又如：恶性肿瘤与甲状腺恶性肿瘤术后患者,同属正虚邪滞,方药亦不能相同.再如：同一个乳腺癌术后患者,其所处的治疗阶段不同,症候不同,伴随疾病不同,用药亦不相同.
1.3 整体与局部相结合,宏观辨证与微观辨证相结合
先生认为外科疾病多以局部症状更为突出,易掩盖整体.医家临证中忽视整体的重要性,只看局部,则认识不够全面.应善于透过现象把握疾病的本质.故提出全身辨证与局部辨证相结合,以提高疗效.如：乳腺癌术后患者整体属虚,局部属实.因正虚邪滞致病,拟扶正祛邪为治疗大法.并在疾病进展过程中适时调整扶正与祛邪的用药比例.手术后,患者正气亏损严重,扶正应重于祛邪；术后放化疗期间正虚甚而邪滞轻,“扶正”与“祛邪”可九比一；放化疗结束,内分泌治疗期间,扶正与祛邪可八比二；术后二年正气日渐恢复而虑邪有所长,可调整为七比三等等[4].除借助四诊合参,仍重视化验指标与检查结果.
如：根据乳腺癌术后患者CEA、CA125、CA199、CA153 升高,调整祛邪比例,可酌情添加蜂房、蛇舌草、鹿衔草、石见穿等祛邪攻物.
2 膏方验案举隅
案例一：张某,女,49 岁,初诊2016年10 月30 日
2013 年11 月2 日于温州市中心医院行右乳乳腺癌改良根治术.病理：浸润性导管癌,右腋淋巴结15/20（+）ER（-）PR（-）,HER2（-）.术后化疗6 次,未做放疗.就诊时精神差,神疲乏力,偶有头晕,心悸气短,面色晄白,腰膝酸软,寐差易醒,脱发,时有潮热感,颈颌淋巴结肿大.血WB.2×109/L,RBC3.3×1012/L,HB90g/L,舌质暗、舌苔薄腻、边有齿痕、脉濡弱,症属正虚邪滞,肝肾两虚,心脾失养,邪浊未清.拟扶正祛邪,补养肝肾,健脾化痰,养心安神,清解邪浊.
当归 熟地 砂仁 白芍 川芎 黄精 萸肉
肉苁蓉 菟丝子杜仲 狗脊 桑葚子制首乌炙黄芪
党参 茯苓 白术 五味子 枣仁 合欢皮
蛇舌草 莪术 石见穿 蜂房 米仁山慈菇 猫爪草
陈皮 姜半夏苏梗 佛手 绿萼梅七叶一枝花
莲子肉 龙眼肉黑芝麻 核桃肉 大枣 人参
铁皮枫斗 龟板胶鹿角胶 阿胶 饴糖 红糖
二诊2016 年11 月13 日诉进膏调治后血象已达标, 感觉佳.三诊2016 年12 月5日病证稳定,精气神恢复属亚健康态.乳腺癌患者施行手术后,或加放疗、化疗、内分泌治疗等,更加伤气耗阴,加重脏腑功能失调[5].患者术后近三年,病情趋于稳定,处于正虚邪滞阶段.先生拟以归脾汤养心脾,十全大补汤滋养气血,六味地黄、二仙汤补其肝肾等.以重楼、山慈菇、猫爪草、蜂房、蛇舌草等清解痰浊、抑制肿瘤之余邪,经调治后患者正气振作,面色红润,血象达标.随访一年生活工作状态良好.
案例二：王某,女,32 岁,初诊 2016年10 月18 日
患者结喉旁胀疼不适1 年余,曾在外院超声检查,甲状腺内光点增粗,弥漫肿大伴有结节.2015 年于上海市肿瘤医院行甲状腺穿刺：病理：大量淋巴细胞浸润.甲状腺功能：TG-Ab：120IU/ml,TPO-A：166 IU/ml 均升高, 余正常,诊断为桥本氏甲状腺炎.就诊时,患者自觉咽喉不适,咽炎、咽痰、咽梗,容易外感,神疲无力,口干舌燥,夜寐欠安,苔薄腻舌红脉濡.手诊检查两侧甲状腺弥漫肿大,质韧,峡部亦肿,颈颌部触及多枚淋巴结肿大.证属肝郁脾虚、痰浊凝聚,拟疏肝健脾、化痰消肿.
柴胡 黄芩 玄参 象贝西 青果桔梗 天麦冬 八月扎 婆婆针 郁金
苏梗 鹿含草 金银花 连翘 夏枯草
陈皮 姜 半夏 制南星 桃仁 赤芍
参 三七 丹参 生黄芪 白术 茯苓
黄精 山萸 肉灵芝 仙灵脾 菟丝子
大枣 人参 石斛 饴糖 阿胶
二诊： 2016 年11 月18 日患者诉服膏方后不容易感冒,TG-Ab,TPO-Ab 有所下降.三诊： 2016 年12 月18 日精气神得到提升,诉服膏方后不容易感冒,TG-Ab,TPO-Ab 接近正常.
甲状腺疾病包括甲状腺腺瘤、囊肿、结节、囊腺瘤；有慢性甲状腺炎（桥本氏炎）、亚急性甲状腺炎、急性甲状腺炎；有甲亢、甲减；有甲状腺癌等等,先生临证治疗仍从脏腑、气血、经络、阴阳着手以扶其正,祛其湿、痰、浊、瘀、毒邪,甲亢者滋其阴；甲减者扶其阳；甲状腺结节者化其痰浊；甲状腺恶性肿瘤者以扶正祛邪为其治疗大法.本案中,患者属于桥本氏甲状腺炎,属于自身免疫性疾病.究其病因大致有三：一则饮食失节.现代医学认为摄入过量碘,可诱发本病.二则精神情致失调.过虑伤脾,过劳伤肝肾,肝脾失调,气血亏虚,外邪入侵少阳瘿处,故邪浊留恋,发为瘿疾.先生重在扶正清瘿,拟疏肝健脾、化痰消肿.方中扶正选用生黄芪、党参、白术、茯苓、红枣益气健脾,黄精、山萸肉、石斛、灵芝、仙灵脾、菟丝子补益肝肾,清瘿选用柴胡、黄芩、玄参、象贝、郁金、夏枯草等疏肝清热,解毒消肿.诸药合用,共奏扶正清瘿之效.经调治后患者精神换发,面色红润.随访一年生活工作状态良好.
外科论文参考资料：
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