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《生育保险和职工医保合并实施的难点和》

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摘要：关于生育保险并入职工基本医疗保险的政策已经由理论层面逐步落实到实践层面.该政策能够化解选择性参保难题,拓宽生育保险制度覆盖面；降低企业社会保险缴费负担,促进女性公平就业；解决生育保险与医保间费用重复问题,合理配置医疗资源；提高医疗与生育保险基金共济能力,促进社会统筹；提高社保经办资源利用效率,降低管理经办成本.同时,两险合并管理存在着四大难点问题：法律制度设计存在障碍、缴费比例和责任机制难以确立、实际协同管理易陷困境、统筹基金支出风险上升.在政策推进过程中,应该加强顶层设计,完善配套法律措施；确定适当缴费比例,建立统一筹资模式；规范管理模式,提高经办服务水平；改革待遇支付模式,确保待遇水平；立足国内探索实践,借鉴两险协同管理的国际经验.

关键词：生育保险;基本医疗保险;两险合并;政策分析

一、问题的提出

生育保险是一项专门针对妇女生育权益方面的保障措施,旨在为因怀孕或者分娩而中断劳动的女性劳动者提供产假、医疗服务和生育津贴.而职工基本医疗保险是指由单位和个人按比例缴费形成医疗保险基金,用于避免或降低劳动者因患病、负伤等所带来的医疗风险,补偿疾病风险所带来的经济损失.生育保险和职工医保都是我国社会保险制度的重要组成部分,为保障公民的健康权益和社会的稳定发展发挥着重要作用.

我国的生育保险自新中国成立以来,在顶层设计和实践探索等方面逐渐发展完善起来,目前全国范围内大部分省市地区已经基本建立起较为完善的生育保险制度,覆盖人群数量在不断增长,基金共济能力正在逐渐增强.截至2015 年年末,全国参加生育保险的职工人数已经达到17771万人,生育保险基金累计结存达到684.4亿元.①然而,生育保险与医疗保险、养老保险等其他险种的建设步调不一致,存在众多问题,如：法制建设不够健全；覆盖群体单一,受众面小；基金筹集方式单一,使用结构不尽合理等,这在一定程度上滞缓了我国社会保险的整体发展进程.

2016年,人社部出台“十三五”规划的相关文件,指出即将合并生育保险和基本医疗保险.2017年年初,国务院进一步提出生育保险和职工基本医疗保险合并试点的具体方案,主张“四个统一,一个不变”,这标志着生育医疗保险制度并轨正式成为一种从理论落实到实践的社会保险变革举措,其核心精神是：统一管理、降低成本、保留险种、保障待遇.②清华大学杨燕绥教授表示,生育保险和医疗保险的两险合一并非指取消生育保险险种,而在于两者统一经办管理,能精简归并“五险一金”.康春华（2016）指出,生育保险与医疗保险间联系紧密,两险合并有利于精简社会保险制度,充分保障妇女权益,完善人口发展战略.在此时代背景和政策环境下,研究两险合并实施的实践难点和对策建议具有重要意义.

二、推进生育保险并入职工基本医疗保险政策的重要意义

1. 化解选择性参保难题,拓宽生育保险制度覆盖面

我国的生育保险在运行过程中存在较为明显的选择性参保问题,其覆盖对象主要是城镇企业已婚女职工,灵活就业女性和乡镇企业女职工等不在保障范围之内.2015年参加生育保险的职工人数仅占就业总人数的22.9%,占城镇基本医疗保险参保人数的26.7%,覆盖面狭窄.③企业作为生育保险的缴费主体,在可预测性的生育预期下,为部分有生育预期的女职工投保,而对于其他职员则避免投保,在生育保险的参保领域很容易出现逆向选择的难题.将生育保险并入基本医疗保险可以在短时期内拓宽生育保险的覆盖范围,提高生育保险的参保人数,涵盖更多需要保障的女性群体,从而防范企业的道德风险,预防逆向选择问题,充分保障女性的基本生育权益.

2. 降低企业社会保险缴费负担,促进女性公平就业

目前,我国企业负担着将近30%职工工资总额的社会保险费,以职工工资为基数,单位在养老保险上承担20%,在医疗保险上承担6%,失业保险承担0.5%~1%,工伤保险的0.2%~1.9%由单位承担,而生育保险的缴费责任则完全由企业承担,国家和个人不承担责任.过高的保险费率会增加企业的用工成本,且基于女性生育保障的缴费和待遇问题,企业会倾向于替代性招工,调整内部用工结构,削减女性用工数量,形成就业歧视现象.两险合并实施,参保人员数量增加,缴费基数随之上升,相应的缴费比例会呈现降低态势,在一定程度上会减轻企业的缴费压力,化解企业选择性投保的问题,减轻女性的就业压力,促进社会公平.

3. 解决生育保险与医保间用重叠问题,合理配置医疗资源

若生育保险的参保者同时参加基本医疗保险,其在怀孕或者分娩期间引发其他疾病,可能会很难划清生育费用和医疗费用之间的界限,为待遇支付增加了难度,容易导致双重待遇或者没有待遇的情况出现,将不利于保障参保人的基本权益,也不利于生育保险基金和医疗保险基金的支出管理.如果对医疗保险和生育保险进行统一管理,则会简化报销手续,解决生育医疗间的费用交叉难题,有效保障参保人的合法权益.再者,在现行的生育保险的缴费机制下,职工容易产生道德风险,浪费医疗资源,出现重复享受待遇的现象.两险合并,突出权利义务对等原则,个人承担部分责任,有利于合理配置和充分利用医疗资源.

4. 提高生育医疗保险基金共济能力,促进社会统筹

城镇职工基本医疗保险的筹资模式为“统账结合”,即企业和个人共同承担付费责任,体现了权利与义务对等的原则,目前城镇职工的医疗保险基金收入是生育保险基金收入的18倍,累计结余比为：16:1（表1）.当前的生育保险参保比例低,生育基金的共济能力较弱,而通过与城镇职工基本医疗保险合并实施试点中要求,生育保险基金收入不再单列,以职工医疗保险统筹基金满足生育待遇的支出需要,这将有利于形成新型缴费机制,国家和个人承担相应的责任,提高基金的筹资规模和共济能力.同时,两者合并促进了社会保险体系内部的制度公平与协调,医疗保险领域的省级统筹将有利于解决生育保险中地区间不公平的问题,促进社会统筹.

5. 提高社保经办资源利用效率,降低管理经办成本

生育保险与医疗保险的待遇主要都体现在医疗服务上,目的都在于保障参保人的健康权益,双方存在较多的共通性.相比于生育保险而言,职工基本医疗保险拥有更为完善的运行机制和信息管理系统,将生育保险并入职工基本医疗保险有利于简化管理经办机构,精简人员,充分利用已有的信息网络管理系统,提高社会保险事务的经办效率,降低重复投资建设和管理运行的比重,有效节省管理服务的成本.两险合并,意在统一参保登记经办和基金征缴管理,切实提高社会保障的服务水平,生育定点机构和医疗定点机构可以进行合并管理,将有效节省实际操作成本,提高医疗机构管理的效率,充分利用人力物力等资源获得经济效益和社会效益.

三、两险合并政策实施过程中的难点剖析

1. 社会保险法律制度设计上存在障碍

基于立法的角度,目前我国社会保险运行的主要依据是2010年颁布的《社会保险法》,该法律对生育保险和基本医疗保险的缴费和支付等内容分别作了严格规定,但缺乏对生育保险与基本医疗保险合并实施的法律规范.相关法律制度的完善是两险合并政策得以实施的关键,对于相关配套方案的设计具有导向性作用,是社会保险制度顺利变革的助推器.而我国关于两大险种合并管理的具体内容未出台相应的法律规定和管理条例,很容易造成合并管理后相关社会保险经办机构权责不分、管理难度增大等问题.同时,上层建筑的不健全可能会导致对各地区的管理协调力度不够,监督效果不明显,产生政策目标与实际效果不一致的失真现象.

2. 在缴费标准和责任机制确立上面临挑战

两险协同管理需要确定新的缴费标准和责任机制,如何协调处理好个人、企业和国家之间的关系是重中之重.我国职工基本医疗保险实行单位和个人两方缴费机制,其中企业承担6%,个人承担2%,而生育保险的缴费责任由企业承担,缴费比例已经逐渐降低到职工工资的0.5%左右,二者的缴费原则和缴费比例都存在着明显差别.职工基本医疗保险和生育保险的保障标准不同,前者对于费用报销设置自付比例和增付比例的限制,后者的报销和给付主要是采用限额支付的方式,相对自由.当生育保险并入职工基本医疗保险之后,统一的缴费标准和责任机制面临着协调各方利益的挑战,已缴生育保险费的单位面临着基金转移和待遇给付主体变更的问题,基本医疗保险方则面临着生育保险支付的压力,在不同的支付原则下,缴费比例如何确定,各方责任如何平衡,无疑是当下政策实施面临的瓶颈问题.

3. 实际协同管理过程中面临困境

生育保险与医疗保险在运行规则、统筹层次和保障标准等方面都存在着显著的差别,在两者协同管理的实践过程中难免会遇到各种各样的问题.首先,生育保险在部分地区的企业中不能转移和衔接,参保时限满一年才能享受生育待遇,其信息系统与职工基本医疗保险的信息对接可能会产生摩擦,不能完全共享资源.其次,目前国内生育保险分属社会保险经办机构进行管理,职工基本医疗保险分属医疗保险经办机构,两者在机构设置、管理协调、资源配置上都存在着对接困难的问题,协同管理难度增大.第三,两险合并前各自所依据的总体政策方针有所差别,存在独立的运作模式和规则秩序,统筹层次存在不同之处,如何根据实际需要精简人员和调整机构,促进各地区间的横向公平,存在一个难以把握的尺度,需要不断摸索.

4. 在两险统筹基金支出上存在风险

截至2016 年年底,全国共有1.84 亿人参加生育保险,享受生育保险待遇的有913.7万人次,人均生育保险待遇支出约1.5万元,在当前的经济发展和消费水平下,妇女在生育上的个人负担仍然比较重.⑤自我国“全面二孩”的政策效应逐渐显现,生育需求将集中发挥作用,可能导致生育费用和生育津贴的支出总额快速增长.同时,当生育保险并入职工基本医疗保险后,参保人群的覆盖面逐渐扩大,生育保险覆盖人数短时期可能增长一倍,给生育保险待遇支出的总额提出了更大的挑战.而2016 年生育基金收入521.9亿元,支出530.6亿元,当期首次显现出收不抵支的情况,如果通过职工基本医疗保险进行生育待遇支付,两险的统筹基金将承担起生育保险的支付风险,这是我们需要注意的一个关键性问题.两险合并下统筹基金规模增大,其基金运行风险也会上升,基金安全问题应该受到高度重视,否则将会严重影响基金的给付能力和可持续发展能力.

四、逐步落实两险合并政策的建议

1. 加强顶层设计,完善配套法律措施

生育保险并入基本医疗保险应调整国家方针政策,适当修改《社会保险法》中关于生育保险和医疗保险的内容,指导相关的运行规则和配套措施适应性发展,使得两险合一有法可依、有章可循,为两险合并管理提供良好的制度运行环境.在机构设置、缴费标准、待遇支付、管理经办等多方面进行明文规定,充分协调和地方的关系,设置专门的管理经办机构,调整现有医疗机构定位,加强两险协同运行的监管力度,充分保障社会保险参保人的利益.

2. 确定适当缴费比例,建立统一筹资模式

我国生育医疗保险统筹基金面临着支付压力,两险合并以后应该根据新形势下的参保基数,以缴费工资为缴费基数,预测基金待遇支出.通过建立合理的保险精算模型,全面测算和分析统筹基金的收支结余情况,确定适当的缴费比例,以保障社会保险制度的可持续发展.同时,合并管理后可以尝试提倡多方缴费机制,强化国家的责任,综合考量费率比例的问题,处理好政府和企业之间的关系,在筹资模式上形成统一机制.再者,制定费率浮动空间,因地制宜,根据不同地区的基金结余情况,确定适宜的分担比例,发挥地方政府的积极作用.

3. 规范管理模式,提高经办服务水平

在生育保险并入职工基本医疗保险的过程中,整合资源,将生育保险从社会保险经办机构的部门逐步调整到基本医疗保险机构中进行管理,以统管模式替代分管模式,严格按照国家法律和地方法规,规范两险协同管理机制,借鉴部分医保机构经办经验,提高信息衔接能力,充分利用资源.当前,医疗保险已经实现刷卡结算的系统化服务,在社保卡中增添参保人生育保险信息,避免通过单位进行待遇代为拨付的情况,充分保障女性职工的合法权益,提高经办服务水平.在具体管理实践过程中,应该遵循总体制度设计,考虑地区间差异性,适时调整具体实践方案,实现横向公平.

4. 改革待遇支付模式,确保待遇水平

生育保险并入职工基本医疗保险后,要注意险种合并伴随的制度对接问题,根据生育保险的特殊性,合理保留和延伸生育险的特色服务项目,确保不降低生育待遇标准和服务水平.确定新型的待遇支付模式,生育保险付费方式可以采用单病种付费为主,按项目付费等多种方式并存的付费模式,合理控制费用,降低医疗保险基金的支出压力；统一采用刷卡支付的方式,由医保经办机构和定点医疗机构直接核算,减轻生育参保人员的经济负担,提高报销效率.

5. 立足国内探索实践,借鉴两险协同管理的国际经验

2009年,东莞市成为我国首个整合社会医疗保险与生育保险的城市,对于资源整合、征缴管理、支付范围和津贴待遇等方面都做出了具体的规定,逐渐摸索出两险并轨的发展道路.此后,广西壮族自治区、江苏省和河南省等都对生育保险与医疗保险的统一经办进行了探索,积累了一定的国内经验.纵观国际社会,大部分国家已经将生育保险和医疗保险协同管理,并加以完善的立法保障,如德国形成全国、州和基金会层级式生育保险体系,英国将生育保险基金同医疗保险合并管理.两险合并时应该针对性地借鉴已有经验,减小制度变革阻力,顺利推进政策落实.

将生育保险并入职工基本医疗保险的社会政策,具有重要的理论和现实意义,为我国未来社会保险的改革提供了新的思路.同时,我们要认识到其在合并实施的过程中可能存在的难点问题：法律完善、缴费平衡、配套管理和支付风险,这就要求我们在完善顶层设计及配套措施的同时,吸取国内国际经验,从合并保险的筹资模式、管理模式和结算模式等角度出发,强化生育保险,形成综合性医疗保险,充分保障参保人的合法权益.

引文注释

①数据来源：中国统计年鉴2016——“分地区生育保险情况（2015）”.

②资料来源：《国务院关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》国办发〔2017〕6号http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-02/04/content_5164990.htm.

③数据来源：中国统计年鉴2016——“分地区年末人口数（2015）”和“分地区生育保险情况（2015）”.

④数据来源：中国统计年鉴2016——“社会保险基金收支及累计结余（2015）”.

⑤数据来源：中国人力资源和社会保障部——《生育保险改革深入推进全国基金运行总体平稳》http://www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/dongtaixinwen/buneiyaowen/201705/t20170505_270510.html.

参考文献

[1]劳动和社会保障部书刊发行中心.新编医疗保险政策问答[M]. 北京：中国人事出版社,2004：2-3.

[2]北京青年报.生育保险与医疗保险将合并实http://epaper.ynet.com/html/2016- 04/21/con?tent_193803.htm?div等于-1. 2016-04.

[3]康春华. 生育保险纳入医疗保险的探讨[J].人才资源开发,2016(11):32-33.

[4]杨燕绥,刘跃华.生育保险并入基本医疗保险的问题研究[J].中国人力资源社会保障,2016(12):31-33.

[5]张劲妮.生育保险医疗待遇付费方式改革研究——基于福建省省本级生育保险实践[J].就业与保障,2014(04):31-32.