原创《剧烈头痛，提防动脉瘤性蛛网膜下腔出血》
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55 岁的张大爷,平时患有高血压病.这天晚上解大便时,突然感到剧烈的头痛,头部像要裂开一样,并伴有恶心、呕吐.家人急忙将他送到医院,经过检查,医生诊断为颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血.那么什么是颅内动脉瘤？什么是蛛网膜下腔出血？如何诊断和治疗呢？
什么是颅内动脉瘤
颅内动脉瘤不是肿瘤,而是颅内动脉血管壁局部变薄后形成的囊性膨出,形象地说就好比老旧自行车内胎充气后的局部鼔包.在脑血管意外中,颅内动脉瘤破裂位居第三,仅次于动脉硬化性脑梗死和高血压性脑出血.任何年龄人群均可发病,尤其好发于40～60 岁中老年女性.上海最新的动脉瘤流行病学调查显示,我国35～75 岁人群未破裂动脉瘤的发病率约为7%.随着年龄的增长,颅内动脉瘤破裂出血的机会增加.
颅内动脉瘤的病因尚不清楚.多数专家认为,颅内动脉瘤是在颅内动脉血管壁局部的先天性缺陷和血管腔内压力增高的基础上形成的,高血压、脑动脉硬化、血管炎与颅内动脉瘤的发生和发展有关.
什么是蛛网膜下腔出血
人的脑膜由外向內依次是硬膜、蛛网膜和软膜,软膜与蛛网膜间的腔隙称为蛛网膜下腔.蛛网膜下腔內充满脑脊液,脑部大血管均在其中走行.当脑底或脑浅表部位的动脉瘤破裂后,血液直接流入蛛网膜下腔,就形成了蛛网膜下腔出血.蛛网膜下腔出血分为外伤性蛛网膜下腔出血和自发性蛛网膜下腔出血.外伤性蛛网膜下腔出血,顾名思义是外伤引起的颅内血管破裂出血.而自发性蛛网膜下腔出血,常见原因是颅内血管存在原发病灶,例如颅内动脉瘤、脑血管畸形等.颅内动脉瘤是导致自发性蛛网膜下腔出血的最常见脑血管病,占80%以上.颅内动脉瘤破裂导致的自发性蛛网膜下腔出血被称为“动脉瘤性蛛网膜下腔出血”.目前,其全球平均的发病率约为每年万分之一.
剧烈头痛是颅内动脉瘤首发症状
颅内动脉瘤多在精神紧张、情绪激动、过度劳累或用力等诱因下破裂,造成的蛛网膜下腔出血,危及生命.患者的首发症状大多为突发剧烈头痛,这种头痛被患者形容为“生平最剧烈的头痛”.疼痛位于前额、后枕或整个头部,并可波及颈、肩、背、腰及双腿等部位（因颅内动脉瘤突然破裂,大量血液流入蛛网膜下腔,直接刺激脑膜所致）.有些患者还伴有面色苍白、全身出冷汗、恶心、呕吐等症状.半数以上患者可能出现不同程度的意识障碍,轻者为短暂性神志模糊,重者昏迷.部分患者还会出现进行性语言功能和肢体功能障碍.也有些患者仅出现枕颈部疼痛,易被误诊为感冒、风湿痛等,需引起注意.颅内动脉瘤首次破裂出血的死亡率约为30%,7%患者还未到医院就死亡,幸存患者若未及时治疗,会再次甚至多次出血.若再次出血,死亡率高达70%.此外,10%颅内动脉瘤患者伴有动眼神经麻痹,其中,无头痛症状而单纯以眼睑下垂为首发症状者易被误诊,患者往往以眼科疾病就诊,脑血管造影可明确诊断.
如何发现颅内动脉瘤
疑似颅内动脉瘤出血患者,首选头部CT检查以协助诊断.CT 扫描不能确诊者,可行腰椎穿刺脑脊液检查,看有否血性脑脊液与压力增高现象.
诊断颅内动脉瘤的“金标准”是数字脑血管造影（DSA）,这是一种有创检查,方法是在大腿根部穿刺股动脉,或者手腕部穿刺挠动脉,将一根导管沿着体内大血管前进到颈部的颈动脉,通过这根导管注射造影剂,利用数字剪影技术获得脑血管的清晰影像.除此以外,随着CT 和磁共振血管成像技术进步,CT 血管造影（CTA） 和磁共振血管造影（MRA） 成为重要的辅助检查手段,二者相对数字脑血管造影的最大优点是创伤小,缺点是图像清晰度相对较差.95% ～98% 动脉瘤患者可以通过CTA与MRA检查被确诊.
颅内动脉瘤如何治疗
颅内动脉瘤治疗的目的就是避免破裂出血,如果已经发生破裂出血,就必须避免二次破裂出血.因此,颅内动脉瘤的治疗时机目前遵循两个原则：第一,发生过破裂出血或有神经系统症状的患者,在身体条件允许的条件下尽早治疗；第二,未破裂或无症状的患者根据医生建议进行治疗.
手术是治疗颅内动脉瘤的唯一方法.目前手术治疗有两种：第一,开颅手术动脉瘤夹闭术.打开颅骨,分离脑组织,暴露动脉瘤后,使用特殊的金属夹子（动脉瘤夹） 夹闭瘤颈（动脉瘤体和脑血管连接的部位）,这样脑血管中的血流就不会再进入动脉瘤,避免动脉瘤再次破裂.优点是,直视下闭塞动脉瘤,对于出血量较大患者,可以清除血肿.缺点是,打开颅腔,创伤大,对于重症患者手术难度极大.第二,介入手术动脉瘤栓塞术.通过大腿根部穿刺股动脉,把导管沿体内血管到达颅内动脉瘤所在位置,使用特殊的钛合金丝（弹簧圈）栓塞动脉瘤囊（动脉瘤体的内部空间）,最后撤出导管,这样脑血管的血流不会再进入动脉瘤,避免动脉瘤再次破裂出血.这种方法为近20 年来新技术,优点是,不开颅,创伤小,患者术后恢复快,重症患者不会明显增加手术难度.但是治疗费用较高,复杂形状动脉瘤栓塞难度大,无法清除血肿.
蛛网膜下腔出血如何治疗
颅内动脉瘤破裂后导致的蛛网膜下腔出血,治疗的首要原则是处理出血原因,避免二次出血,也就是处理颅内动脉瘤.但是颅内动脉瘤治疗后,患者还面临首次出血后已经进入蛛网膜下腔的血液如何处理的问题,如果一部分血液位置比较集中,形成血肿,可以通过开颅手术清除血肿.但是大部分血液往往弥散性分布于脑表面,很难手术清除.目前,临床常用的治疗方法是腰穿脑脊液释放,因为脑表面的蛛网膜下腔内充满了脑脊液,通过腰穿释放脑脊液可以将脑表面的一部分血液带出,残余部分血液则只能靠自体的逐步吸收,历时可能数周甚至数月之久.因此,即使颅内动脉瘤已经成功处理,不会发生二次出血,弥散分布于蛛网膜下腔的血液仍然会给脑组织带来持续损害,严重时甚至导致死亡.为此,动脉瘤处理术后患者仍然需要进一步的住院治疗,腰穿释放脑脊液,控制颅压,防止脑血管痉挛等.
能否有后遗症要看出血量和位置.临床上将蛛网膜下腔出血病情由轻到重分为五级：一级为轻微头痛；二级为出现剧烈头痛、部分脑神经麻痹、脖子发硬等；为出现轻度嗜睡、意识发生混乱；四级为出现昏迷、偏瘫；五级为出现深度昏迷,处于濒死状态.通常,前患者较易救治,第四和第五级患者抢救难度大.此病能否治愈取决于出血量和出血位置.出血量少者,愈后可以恢复到正常人的状态,不会留下明显的后遗症；出血量较大者,可能出现脑血管痉挛、脑积水等并发症,则会留下后遗症.
温馨提示： 动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneuryal subarachnoid hemorrhage, aSAH）是一种严重危害人类健康的脑血管疾病,占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH） 的85% 左右.突发剧烈头痛是aSAH 最常见的症状,但是, 不严重的、轻微的头痛也要高度警惕aSAH 的可能.在此,提醒各位朋友,如果身体出现不适需及时就诊,避免“小问题”惹出烦.◆
剧烈头痛论文参考资料：
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