原创《县级公立医院内部控制问题与应略》
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县级公立医院内部控制问题及应对策略
魏巍
河南省太康县卫生和计划生育委员会
【摘
要】2012 年以来,我国启动县级公立医院综合改革,随着改革的不断深入推进,健全的内部控制体系已成为县级公立医院良性发展和运行的必要保障.当前,我国县级公立医院存在着法人治理结构不健全、医院管理者风险管理理念淡薄、风险评估机制和内部 控制制度不健全、内部监督机制不完善等问题,一定程度阻碍了县级公立医院建立现代医院管理制度和县级公立医院综合改革的深入推 进.本文就我国县级公立医院内部控制与风险管理存在的主要问题进行了梳理分析,并提出了应对措施.
【关键词】治理结构 ；预算管理 ；物资采购
一、引言
县级公立医院是农村医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带,推进县级公立医院综合改革是我国医改的关键环节.作为建立现代医院管理制度体系的重要层面,县级公立医院内部控制与风险管理备受医院管理层关注.对于县级公立医院而言,怎样做好内部控制,提高医院管理水平和风险应对能力,已显得十分重要.
二、县级公立医院内部控制的问题分析
1. 县级公立医院多数未建立法人治理结构或不规范
县级公立医院多是二级综合医院或专科医院,不论发展规模还是业务量与医院有着很大差距,因此县级公立医院一般不注重法人治理结构建设.目前,我国县级公立医院法人治理结构多是未建立或不规范的,所有权、决策权、经营权、监督权模糊不清.由于县级公立医疗机构产权不清晰、投入没保障、监管不到位、激励被扭曲、内部管理落后,已成为县级公立医院改革中的短板,影响了县级公立医院综合改革向纵深发展.
2.预算管理薄弱
一般情况下,医院非常重视预算管理工作,能够做到预 算的全员参与、全面覆盖和全程跟踪,达到规划与计划、沟通与 协调、控制与监督、考核与评价的有效作用.但是,县级公立医 院一般规模不太大,财政投入较少,甚至资金拨付不及时,预算 管理工作处在财政、卫生计生、医院三者之间管理的空白地带, 预算管理工作存在较多问题.
（1）预算编制不规范.大部分县级公立医院缺乏全面预算的理念,只实行财务方面的预算,没有将医院的一切经济活动纳入到预算当中.编制预算时,大多采用自上而下的权威式预算编制方式,造成医院各部门、各科室因担心本期费用的节省会对下期预算产生影响,进而产生用完预算的行为问题.大多医院采取增量预算的编制方法,以上一年度的预算为起点,根据国家县级公立医院改革政策、当年业务收入总额和运行环境的预期变化,自上而下调整上一年度预算中的各个项目.如此会造成预算规模逐步增大,进而造成预算松弛及资源浪费.项目预算的编制没有充分分析上年度医院的财务状况和下一年度可能的预期,对于大型医用设备购置等项目预算缺少事前的立项评审.
（2）预算执行中过于强调刚性控制,任何超出预算值的支出都需要特定的审批流程审批后才能使用.预算执行缺乏明确的操作流程和有效的监控措施,造成平时预算执行进度缓慢,年底突击花钱的问题.
（3）预算绩效考核不全面.全面预算考核在整个医院预算管理中具有承上启下的作用,是一种动态考核和综合考核,一些医院只开展了预算执行完成后的考核,没有进行定期的预算执行中的考核,造成一些预算指标不能如期完成.
3.医用物资采购不规范
医用物资包括药品、医用耗材和医疗设备等.医用物资采购 管理水平的高低直接影响到医院的成本费用和运行效率.随着县 级公立医院改革的不断深入推进,县级公立医院加大基本建设, 使得床位增加,业务量大幅增长,业务收入从几年前的几千万元 上升到了亿元,甚至几亿元.以豫东某县人民医院为例,2016 年医用物资采购达到两亿元,特别是药品和医用耗材费用占比最大.虽然县级公立医院均参加了省级（个别地方为市级）药品、高值 医用耗材网上采购,加上县级公立医院越来越重视内部控制建设, 不同程度规范了医院医用物资采购行为,但是,一些县级公立医 院在医用物资采购工作中仍然存在一些不容忽视的问题.
（1）未建立科学的药品、耗材供应商评估和准入制度,或造成供应商太少,甚至药品采购托管现象,导致不能开展药品、耗材二次竞争议价,不能有效降低药品、耗材采购 ；或造成供应商太多问题,有的县级公立医院药品供应商达 20 余家,过多的供应商不便于医院采购部门管理,容易造成廉政风险.
（2）未建立药品、耗材采购定价机制,可能导致采购药品、耗材虚高.或者建立了定价机制,但是执行不力.
（3）医用设备采购没有按规定选择采购方式、发布采购信息, 有的以化整为零方式规避政府采购.在招标中存在舞弊行为,可 能导致采购的设备质次价高,医院资金损失或被提起诉讼的风险.
三、加强县级公立医院内部控制的策略探讨
1.建立和完善医院法人治理结构
县级层面要组建县级公立医院管理委员会,履行政府办医职 能,负责医院发展规划、重大项目实施、院长选聘、绩效考核等.要政事分开,政府主要履行监督职责,医院自主经营、自负盈亏, 履行好社会职责.要建立县级公立医院绩效考核制度,将医疗费用、群众满意度、社会职责履行等作为主要考核指标,用绩效考核检 验医院运行情况,以问题为导向,制订今后科学工作方案,促进 医院科学发展、良性循环.
2.建立和完善县级公立医院全面预算管理体系
（1）应树立医院全面预算管理理念,得到医院领导鼎力支持.要开展对医院负责人、领导班子成员、全体医务人员关于全面预 算管理宣传教育,系统学习全面预算管理的含义、内容、功能、编制、执行、考评、医院战略发展目标和全面预算管理的关系等, 切实让所有员工树立起医院全面预算管理的理念,充分调动他们 自觉参与全面预算管理的积极性和主动性.全面预算管理是一项 涉及整个医院的全局性、系统性的管理活动,必须得到医院负责
人的鼎力支持,其他各层级领导也必须高度重视并支持全面预算管理工作,带头维护预算权威.
（2）要建立符合医院实际的全面预算编制方式和编织方法.可以采用混合式的预算编制方式.医院负责人要与各部门、各科 室管理者就医院战略发展方向、发展目标、年度目标等进行充分 交流沟通,有他们制定预算初稿,较低层级的管理者将预算提交 到较高层级的部门、科室审查,然后充分双向沟通,提出修改意见, 通过严格的预算审批形成最终预算.要完善编制方法,细化预算 编制.医院各部门、各科室应在对当年预算执行情况进行评价的 基础上,根据其制定的下一年度工作计划,对各项收支的规模和 结构进行测算.财务部门审核汇总各层级预算时,应核对该部门、科室当年预算执行情况是否符合预算管理政策.
（3）重大预算项目应采取立项评审.县级公立医院对于大型医用设备购置等应采用立项评审方式,聘请有资质的专业机构或组织专家对重大预算事项进行立项评审,评审通过后才能纳入预算.
（4）在实际预算控制工作中,应坚持刚性控制和柔性控制相结合的方式.通过刚性控制保障大型医用设备购置、基本建设等预算项目不超预算,而一些与日常业务有关的事项,如管理费中的办公费、差旅费、培训费、公务接待费等,可用质疑、警示等柔性控制方式提醒有关人员,促使他们查找预算差异原因,实现预算控制目标.
（5）医院应建立严格的预算执行考核制度.医院要成立预算执行考核领导小组,医院负责人任组长,考核小组对各部门、各科室和医务人员进行考核,考核要客观公正,要根据考核结果做出奖惩.在一个预算期间的执行过程中,应定期组织预算执行情况考核,预算执行完后也要及时考核,以便更好地实现医院发展战略和预算管理目标.
3.规范医用物资采购内控制度
（1）建立医用物资采购管理制度,合理设置物资采购管理部门和岗位.县级公立医院应建立医用物资采购各项管理制度,明确采购流程,加强采购申请与审批管理.成立物资采购招标管理委员会,下设办公室,设置药品、耗材、设备等采购科室,并确保不相容岗位相互分离.
（2）建立科学的药品、耗材供应商准入制度.医院应制定药品、耗材供应商选择方案,可以实行公开招标的方式确定供应商数量.与选定的供应商签订廉洁购销合同和供货合同,保证供应商提供 药品、耗材的质量、、配送及时性等.要建立对供应商实时 综合评价机制,根据评价结果对供应商进行合理调整.
（3）建立科学的药品、耗材采购定价机制.县级公立医院应 全面实行药品、耗材网上采购,采购程序透明,公开.要积 极实行药品采购“两票制”、带量采购、二次议价等,有效降低药品、耗材,真正减轻患者就医负担,切实让广大群众享受医疗改 革红利.
（4）加强医用设备采购管理.医院应建立设备采购、资产管 理、财务、内部审计、纪检监察等部门相互协调、相互制约的机制, 对需采购医用设备,根据金额大小等合理确定采购方式,经相关 部门审批后予以采购.对属于政府采购范围或达到政府采购限额 的医用设备,必须按程序参加政府招标采购.
参考文献 ：
[1]余廉 . 公立医院医用物资采购内部控制有效性探讨 [J]. 会计之友 ,2015(24)：91-93.
[2]黄胜 . 公立医院预算管理内部控制建设 ： 基于 COSO 框架的分析 [J]. 中国卫生经济 ,2017(02)：91-93.
内部控制论文参考资料：
括而言之，此文是适合不知如何写内部控制和公立和应对策略方面的内部控制专业大学硕士和本科毕业论文以及关于内部控制论文开题报告范文和相关职称论文写作参考文献资料。
