原创《医疗不良事件护理防范策略综述》
该文是事件类有关毕业论文开题报告范文与综述和策略和护理相关自考毕业论文范文。
【摘 要】 对引发医疗不良事件的护理因素进行了总结,梳理出以信息技术手段降低系统错误,以智能化给药管理系统降低用药错误,术前安全核对制度化,严控院内感染,模拟训练和教学降低患者风险等护理防范策略,以减少医疗不良事件发生.
【关键词】 医疗不良事件;护理;防范
NursingPreventiveStrategieson MedicalAdverseEvents:A Review/SUN Li,XU Depeng,JIANG Xuecheng,etal.//ChineseHealthQualityManagement,2018,25(1):66-69Abstract Thenursingfactorsonmedicaladverseeventswerereviewed.Thenursingpreventivestrategieswereproposedtoreducetheoccurrenceofmedicaladverseevents,includingtheinformationtechnologymeasurestoreducesystematicerrors,theintellectualizationdosemanagementsystemtoreducepharmacyusingerrors,theinstitutionalizedpreoperativesafetycheck,thestrictlycontrollingofnosocomialinfection,thesimulatedtrainingandeducationtodecreasetheriskofpatients.Keywords MedicalAdverseEvents;Nursing;PreventiveStrategiesFirst-author´saddress 97thHospitalofPLA,Xuzhou,Jiangsu,221004,China医疗不良事件(Adverse Events,
AEs)是指由不适当诊疗和管理行为对患者引起的伤害、病情恶化、残疾、住院时间延长或死亡等未预期事件[1-2].据报道,全球每年因AEs死亡人数近4300 万人[3],单美国每年约超过40 万人[4-6].AEs发生前或是发生后采取适当措施可预防或避免,称为可预防性医疗不良事件(PreventableAdverseEvents,PAEs),由此导致的死亡为可预防性死亡(Preventabledeaths,PDs).护理工作是医疗工作的重要组成部分,护士是护理的一线执行者,面对如此之高的AEs和PDs,护理的成分构成比不得而知.本研究综述了AEs中的护理因素和防范策略,为降低护理AEs发生率提供参考.
1 引发AEs的护理因素
首先需要指出,除AEs外,医疗实践和文献中经常用医疗差错(medicalErrors,MEs或MedicalMiakes,MMs))或医疗事故(MedicalMalpractices,MMs)术语,美国医学研究所(Institute of Medicine,IOM)对MEs 的定义与AEs 类似[7],因此一些权威机构和学者将医疗不良事件和医疗差错等相互代用[7-9].由于医疗不良事件和护理不良事件不易区别,故这里统称AEs.
AEs已成为死亡的第3 大原因[4-6],其中大部分死亡是可以预防的[10-12].在AEs的整体发生中,护理差错构成比未见文献报道,但有几点可供评估参考:(1)医生为患者服务的时间约30min左右,而护理是24小时运行.护理是一线服务,许多医疗措施、方案和服务皆由护士执行或参与.(2)在AEs类型中,除诊断错误外,每类AEs几乎都能发现护理的成分,即凡有护理的环节,都可能会发生护理AEs.
(3)临床用药是护理的重要部分.资料显示,美国每1 例住院患者每天大约发生1 次用药错误,每年约有15万件用药错误事件,约7000人丧命,其中60% 是由护士引起的[13-14].(4)跌跤、压疮和术后手术器材遗留通常认为与护理关系最大.
AEs的发生还与学科、工作特点和特殊人群有关.手术室、急诊室、ICU 是AEs的高发场所[10].在创伤中,AEs发生更频繁,可预防性死亡占18% ~65%.用药错误是最常见的AEs,也是护理中最常出错的临床实践过程.据报道,AEs的发生率和伤害程度在老年和儿童患者中频繁发生[10,12,15].
虽然发生AEs的原因很多,但80%以上涉及人为错误.GawandeA A[16]对3家医院外科医疗和护理146 件AEs原因分析显示,居前5位的是判断错误、缺乏经验/能力、麻痹大意、沟通障碍、工作过度负荷和监督机制不完善.明尼苏达州的资料显示[17],在314件AEs的原因中,政策/制度/流程问题占36%,沟通障碍占26%,工作环境占26%,训练和教育占21%.还有研究表明[18],约70% 的AEs主要因为沟通故障,其中75% AEs导致患者死亡.然而,临床护理研究显示,超负荷工作是AEs的最大原因.在欧洲9 个国家300 家医院50 岁以上422730 例患者中,AikenL H等[19]研究了床护比对住院患者30天死亡率的影响,结果显示,每位护士每增加1位患者,入院后30天死亡概率增加7%.ChoaE等[20]报道称,每位护士每增加1位患者,死亡率增加5%.来自北美的研究显示,医院死亡率随着护士配置的改善而降低.GorgichE A C 等[21]指出,护理中用药错误最常见原因是超负荷引起的疲劳,占97.8%.对护士的问卷显示,预防这些错误发生的最主要办法是增加人员,减少工作压力.
此外,越来越多的证据表明,医院死亡率低与护士的专业教育有关[19-20].AikenL H 等[19] 关于护士教育程度对住院患者30 天死亡率影响的研究结果显示,具有学士学位的护士(BSN)每增加10%,死亡概率降低7%.因此强调增加护士本科教育有利于可预防性死亡的降低.ChoaE也有类似结果[20].
EhsaniS R 等[22] 对急诊科94名护士(平均工作经历7年)调查显示,46.8%护士在过去一年中发生了用药错误,69.04% 护士犯了1 次错误.用药错误的最重要原因是护士不足(47.6%)和缺乏足够的药理知识(30.9%).美国的研究也显示,用药错误最常见的原因是缺乏药物知识(22%).第二最常见原因是缺乏关于患者的信息(14%).分心的护士最易出现用药错误,而过度劳累、不良的工作环境等其他因素也会导致分心.实习护士、带教老师和一般护士之间沟通不足,也是出错的原因.Gorgich E A C等[21]指出,实习护士用药错误最常见原因是药物计算,占77.4%.对医嘱中缩写词的误解、对药物包装和标签辨识混乱也经常发生.
当AEs发生时,必须进行根原因分析(RootCause Analysis,RCA).
RCA 是通过寻求和识别事件的根本原因,采取集中纠正措施,防止类似问题再次发生.RCA 通常建立时间轴或事件序列,以了解因果因素和根本原因之间的关系.
2 AEs护理防范策略
2.1 以信息技术降低系统错误
医疗大数据的应用在流行病学、并发症、用药错误、防范改善等方面的调查、分析和决策中具有显著成效.HIS避免了字迹潦草、涂改模糊、医嘱抄录等引起的差错.患者信息主索引保证了患者信息的一致性,各部门有效共享,保持了准确和更新及时.HIS能自动识别和记录常见错误,提前判断潜在错误,降低错误率.荷兰根据WHO 手术患者安全核查表,开发了由入院到出院的自动跟踪系统,并发症由27.3%降至16.7%,手术死亡率由1.5%降至0.8%[23].
条形码、二维码以及智能识别装置在腕带、床头牌、送检样本和药物标签的应用不仅提高了查对效率,而且提高了查对精准率.危急值提示和预报等减少了错误的发生,尤其是警告事件和杜绝事件.呼吸机、监护仪的报警功能可及时发现和处理气管导管脱落、氧气中断、以及病情急剧变化所引起严重意外事件.医院环境摄像和定位系统的应用减少了跌跤、自杀、失踪等事件的发生.有文献报道称[24],KaiserPermanente发现护士配药时频繁受到来自同事和医生的干扰,他认为这种干扰是用药错误的主要诱因,于是开发了KPMedrite程序以减少用药错误.
护士遵循标准药物管理流程,在特设安静工作间进行药物配制和准备,并在窗口挂上免干扰标识,用药错误下降了50% 以上.旧金山总医院、费城东北医院等对有跌跤潜在风险的患者开展巡查护理活动,每小时1 次,两个月内跌跤事件降低了30% ~65% .患者风险评估和应用,对护士掌控风险和提高患者安全起到积极作用.
2.2 以智能化给药管理系统降低用药错误
给药管理系统是根据临床合理用药基本特点和要求,运用信息技术对医药学及其相关学科知识进行标准结构化处理,实现医嘱自动审查和医药信息在线查询,及时发现潜在不合理用药问题,帮助医生、药师、护士等及时有效地掌握和利用医药知识,预防药物不良事件的发生,促进临床合理用药.该系统在下达医嘱时会对内容逻辑进行自动检查,未通过检查的医嘱不允许下达,这从根本上减少了用药可能出现的差错.该系统对整个医嘱流程有完整的跟踪,流程中每个节点都有监控和记录,从环节中保证了医嘱质量.目前,最常用的是计算机化医生医嘱录入系统(ComputerizedPhysicianOrderEntry,CPOE),它能够显著提高药物使用的安全性和有效性[25-26].类似工具或系统还有医嘱自动监察系统(PASS)、合理用药监测系统、抗菌药临床应用管理系统等.有些医院还建设了智能化药房、仓储和发药机器,这进一步阻断了用药错误的发生.
IOM 的一份研究显示[26],CPOE在美国可每年防止500000余例次严重用药错误,用药错误率降低80%,可能对患者造成严重伤害或死亡的错误率可以减少55%.马萨诸塞州技术合作组织和新英格兰医疗保健研究所研究表明,CPOE可预防1/10患者发生药物错误,每年预防医院不良药物事件55000例次.
值得注意的是,使用自动给药系统也会发生用药错误,护士在执行给药时仍需严格核查.在老年、儿童患者中,因剂量错误导致严重伤害情况时有报道.
另外,“用药五正确”(患者正确、药物正确、剂量正确、时间正确、途径正确)[27]、“护士用药三想”(医嘱是否明确、医嘱是否完善、医嘱是否适当)[13]以及“新护士用药十做到”[14]等原则的遵循和坚持,能够显著减少用药错误.
2.3 术前安全核对制度化
2008 年,世界卫生组织(WHO)在全球推行手术安全核对制度(SSC),其目的是最大程度地确保外科患者的手术安全.2009 年,中国医院协会发布实施方法和措施,要求各医院将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化.手术安全核对由手术医生、麻醉医生、手术室护士三方共同完成,严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误.提醒和提示可降低医务人员错误发生率.
北京协和医院总结早期经验认为,手术安全核对制度是保证手术患者安全的重要防线,SSC 制度不断完善,实施率和核对完成率逐年上升[28].
HaynesAB等[29]对来自加拿大不同城市的8医院研究发现,接受SSC手术患者,住院30天死亡率由1.5%降至0.8%,并发症由11% 降至7% .Al-QahtaniAS等[30]报道显示,SSC执行7年来,执行符合率由90.8%上升至98.6%;手术部位感染由7.5%降至2.12%;胆囊切除术的切口感染率由20.8% 降至1.12%.MartisWR等[31]研究显示,接受SSC 手术患者标本错误率由3.99‰ 降至1.58‰.
2.4 严控院内感染
资料显示,9% 的住院患者在住院期间会发生院内感染(HAI),但是有30% 的院内感染是可以预防的.医院广泛开展的洗手运动,医务人员着装防护,严格消毒和灭菌制度,一次性物品和包装的应用,口腔护理,CHA 手术风险评估(NNIS)以及抗菌素合理应用等,使院内感染大大降低.为了减少HAI,马里兰州实施了HAI防控成效奖惩制度,院内感染成效不达标的医院,扣除医院收入的3%,而达标者获得3% 的奖励.该计划实施两年后,国家跟踪的所有医院获得性感染并发症发生率下降了15.26%.
2.5 模拟训练和教学降低患者风险传统临床培训通常在实践中进行,老师以手把手方式带教.然而,缺乏经验的临床医生、护士和临床团队可能带来医疗风险.目前,模拟教学已经成为患者安全的关键,并且越来越被用来改善临床技能和团队合作.模拟培训目标是通过在相对无风险的环境中,缩小医生、护士课堂培训和临床实病操作之间的差距,加速个人和团队技能成长.
另外,在医学教育和技术培训中采用智能模拟教学不仅提高教学效果,更大大减少医疗差错,降低患者风险,保障患者安全[32].
参考文献
[1] Scott R.Petersen.doctorsare9000times morelikelytoaccidentallykillyouthangunowners[EB/OL].http://skeptics.stackexchange.com/questions/7782/are-more-people-accidentally-killed-bydoctors-than-accidentally-killed-byguns.
[2] Schreiber M,Klingelh?fer D,Groneberg D A,etal.Patientsafety:thelandscapeoftheglobalresearchoutputandgenderdistribution[J/OL].BMJOpen,2016(6):e008322.
[3] Advisory.com.118000adverseeventsoccurinhospitalseachday:Mostadverseeventsoccurinlow-ormiddle-incomecountries[EB/OL].(2013-09-20).
https://www.advisory.com/Daily - Briefing/2013/09/20/Adverse-events-occurin-hospitals-each-day.
[4] ClassenDC,ResarR,GriffinF,etal."Globaltriggertool"showsthatadverseeventsinhospitalaybetentimesgreaterthanpreviously measured[J].Health Aff,
2011,30(4):581-589.[5] JamesJT.A new,evidencebasedestimateofpatientharmsassociatedwithhospitalcare[J].JPatientSaf,2013,9(3):122-128.
[6] sciencedaily.com.Millionsharmedeachyearfromunsafemedicalcare[EB/OL].https://www.sciencedaily.com/releases/2013/09/130918211617.htm.
[7] Instituteof Medicine.ToErrisHuman:BuildingaSaferHealthSystem[EB/OL].https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK225182/pdf/Bookshelf _ NBK225182.pdf.
[8] MakaryM A ,DanielM.Medicalerror—thethirdleadingcauseofdeathintheUS[J].BMJ,2016(353):i2139.[9] Mercola.Newreport:preventablemedicalmistakesaccountforone-sixthofallannualdeathsintheUnitedStates.Preventablemedicalerrors:ThirdcauseofdeathintheUS[EB/OL].http://articles.mercola.com/sites/articles/archive/2013/.
[10] BrennanTA,LeapeLL,LairdN M,etal.Incidenceofadverseeventsandnegligenceinhospitalizedpatients.Resultsofthe Harvard MedicalPracticeStudyI[J].New EnglandJournalof Medicine,1991,324(6):370-376.[11] LeapeLL,BrennanT A,LairdN,etal.Thenatureofadverseeventsinhospitalizedpatients.ResultsoftheHarvardMedicalPracticeStudyII[J].New EnglandJournalof Medicine,1991,324(6):377-384.
[12] MarquetK,ClaesN,TroyED,etal.Onefourthofunplannedtranerstoahigherlevelofcareareassociated with ahighlypreventableadverseevent:ApatientrecordreviewinsixBelgianhospitals[J].CritCareMed,2015,43(5):1053-1061.
[13] MillerSR.Medicalerrorprevention[EB/OL].http://www.affectplus.com/MedErrors.pdf.
[14] Floridatrainingcenter.org.10TiporNewNursesonAvoidingMedicationErrors[EB/OL].https://floridatrainingcenter.org/10-tips-for-new-nurses-on-oiding-medication-errors/.
[15] SousaP,UvaSA,SerranheiraF,etal.EstimatingtheincidenceofadverseeventsinPortuguesehospitals:acontributiontoimprovingqualityandpatientsafet[J/OL].BMC HealthServicesResearch,2014,14:311.
[16] Gawande A A,ThomasEJ,ZinnerMJ,etal.TheincidenceandnatureofsurgicaladverseeventsinColoradoandUtahin1992[J].Surgery,1999,126(1):66-75.[17] Adversehealtheventsinminnesota.
Ninthannualpublicreport/JANUARY2013[EB/OL].www.health.state.mn.us/patientsafety.[18] BarryM E.Hand-offcommunication:Assuringthetranerofaccuratepatientinformation[J/OL].American NurseToday,2014,9(1):30-34.http://www.nursingworld.org/MainMenuCategories/ANAMarketplace/ANAPeriodicals/American-NurseToday/Archive/2014-ANT/Jan14-ANT/Issues-up-close-Jan14.pdf.[19] AikenLH,SloaneD M,BruyneelL,etal.NursestaffingandeducationandhospitalmortalityinnineEuropeancountries:aretrospectiveobservationalstudy[J].Lancet,2014,383(9931):1824-1830.
[20] ChoaE,SloanebD M,KimcEY,etal.Effectsofnursestaffing,workenvironments,andeducationonpatientmortality:Anobservationalstudy[J].IntJNursStud,2015,52(2):535-542.[21] GorgichE A C,BarfroshanS,GhoreishiG,etal.Investigatingthecausesofmedicationerrorsandstrategiestopreventionofthemfromnursesandnursingstudentviewpoint[J].GlobalJournalofHealthScience,2016,8(8):220-227.
[22] EhsaniSR,CheraghiM A,NejatiA,etal.Medicationerrorsofnursesintheemergency department[J].JournalofMedical Ethics & History of Medicine,2013,6(5):11.
[23] McconnellDJ,Fargen K M,MoccoJ.Surgicalchecklists:Adetailedreviewoftheiremergence,development,andrelevancetoneurosurgicalpractice[J].SurgicalNeurologyInternational,2012,3(1):2.
[24] 蔡 苗,陶红兵.重症监护室不良事件报告现状分析和应对策略[J].中国卫生质量管理,2015,22(2):11-13.
[25] CharlesK,CannonM,HallR.Canutilizingacomputerized providerorderentry(cpoe)system preventhospitalmedicalerrorsandadverse drug events? [J/OL].PerspectHealthInfManag,2014 ,1(11):1b.eCollection2014.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PM272436/pdf/phim0011-0001b.pdf.
[26] FirstConsultinggroup.Computerizedphysicianorderentry:Costs,benefits
andchallenges[EB/OL].http://www.aha.org/content/
00 - 10/cpoerep030123attach.pdf.
[27] TheAmericanAcademyofPediatrics.5Rightsofmedicationadministration—rationaleandconsiderations[EB/OL].http://www.healthychildcare.org/pdf/MedAdmin/M3_5Rights.pdf.
[28] 马 爽,黄宇光,于晓初,等.手术
安全核对制度的实施与推进[J].现代医院管理,2015,13(1):6-8.
[29] HaynesAB,WeiserTG,BerryW R,etal.Asurgicalsafetychecklisttoreducemorbidityandmortalityinaglobalpopulation[J].New EnglandJournalof Medicine,2009,360(5):491.
[30] Al-QahtaniAS.Thesurgicalsafetychecklist:resultsofimplementationinotorhinolaryngology[J].Oman MedicalJournal,2017,32(1):27-30.
[31] MartisW R,HannamJA,LeeT,etal.ImprovedcompliancewiththeWorldHealthOrganizationsurgicalsafetychecklistisassociatedwithreducedsurgicalspecimenlabellingerrors[J].NZMJ,2016,129(1441):63-67.
[32] EichhornJH.Theanesthesiapatientsafetyfoundationat25:apioneering
successinsafety,25thanniversaryprovokesreflection,anticipation[J].Anesth Analg.2012,114(4):791-800.
通信作者:
赵美玲:解放军第九七医院护士长
E-mail:jsxz97sss@126.com
收稿日期:2017-04-07
修回日期:2017-06-14
责任编辑:黄海凤
事件论文参考资料：
此文总结:本文论述了适合综述和策略和护理论文写作的大学硕士及关于事件本科毕业论文，相关事件开题报告范文和学术职称论文参考文献。
