原创《崇州：防控风险前端化，确保基金安全》
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医保基金风险防范在于“未然”,在于“精准”.2016 年,崇州市医保局立足于“畅”“精”“专”,不断创新沟通交流机制和平台,强化稽核队伍建设,深入研究制度设计、技术防控、指标分析、预警机制等防控手段,做到了事前化解风险,确保了基金的安全完整,为今后的风险防控工作奠定了坚实基础.
立足于“畅”,构建“三个一”沟通对接体系
风险多发于“无知”.为提升全市医保业务知识水平,畅通与医疗机构的沟通渠道,崇州市医保局借助“互联网+”思维模式,将传统模式与新模式相结合,构建了一个线上交流平台、一套线下沟通机制、一场知识竞赛的“三个一”沟通对接体系.
搭建线上联络平台.该局按照“节约适用高效”的原则,先后建立了医保基金管理 交流群、网站、微信公众号和手机短信服务平台,及时向“两定”机构负责人推送医保最新法规政策、医保协议违约责任及温馨提醒,确保了医疗机构及时获得新政策.2016 年共向“两定”医疗机构推送信息86 条,涵盖医保最新法规政策、医保协议违约责任等热点政策信息.
制定线下联络交流制度.按照“分类分片、责任到人”的思路,该局制定了《医保工作联络交流制度》,随时收集、整理、答复定点医疗机构提出的问题.2016 年,该局共组织召开8 期座谈会,全市所有定点医疗机构的院长、分管院长、医保科长全部和部分临床医务人员参加,面对面地交流探讨了交流总控分配与考核、智能审核、门诊统筹等热点问题.
定期组织开展一场“医保知识竞赛”.为提高全市医护人员的医保知识水平,该局每年都组织开展一场“医保知识竞赛”.2016 年6 月25 日,该局组织全市56 家定点医疗机构的200 名医护人员参加医保知识竞赛,内容涉及医保政策知识、服务协议相关内容.通过竞赛查漏补缺、促进提高的方式,受到全市医务人员的普遍理解和支持,使医疗机构医保医师把“学医保、懂医保”当成一种责任、形成一种自觉.
立足于“精”,创新建立“红黄预警”机制
为了将事后发现风险转移为事前化解风险,该局制定了《崇州市基本医疗保险基金运行预警制度》,对次均支付、就诊人次、总控费用、在床率等重点指标数据实施“红黄”预警；对次均支付和住院（门诊）人次超出协议指标或上月同期数据在10%—20% 以内、总控指标超出协议指标在20%—30% 以内的实施预警；次均支付、住院（门诊）人次和总控指标超出上述限定最高限的实施红色预警；对在床率指标低于协议指标50% 和床位使用率超出100% 以上的,同样实施红色预警.
同时, 该局要求, 定点医疗机构在收到红黄预警告知书7 个工作日内,必须说明原因,并制定整改措施.2016 年,指标较2015 年同期减少4 家医院、7 个指标,红色指标较2015 年同期减少7 家医院、37 个指标,崇州市定点医疗机构住院人次、次均支付费用、统筹支付费用等重点指标呈明显下降.
立足于“专”,打造一支专业化稽核队伍
为提升稽核队伍水平,该局从本单位抽调25 名财务、医学、计算机专业类的骨干力量充实到稽核队伍中,解决了以前稽核工作人手不足、专业人员不足的问题.将新组建的队伍分为信息、现场、药品、财务、审核等5 个专项小组,对“两定”医疗机构展开全方位精准稽核检查,有效提高了稽核工作效率.为确保队伍发挥实效,还要求所有稽核人员均在公开作出“七个不”的廉政承诺,主动接受社会监督.
2016 年1 月至10 月,该局根据预警结果有针对性地检查定点机构数145 家次,追回基金约222 万元,处罚违约金约68 万元,有效控制了重点指标的不合理增长,维护了医保基金的安全完整.
蒋泽涛 刘丽
风险论文参考资料：
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