原创《JAMA:血压应该怎么调？》
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设定降压目标值不是一门精准的科学.目标值的设定通常是依靠临床试验的结果,这些试验中通常包括患者年龄、高血压严重程度、纳入和排除标准、是否存在合并症、治疗方案以及治疗目标等一些重要变量.此外,之前很少有试验测定把血压降到不同目标所带来的影响.
目前关于降压的目标是存在争议的.美国高血压指南JNC 7公布几年后,各方面似乎达成了某种共识：对于一般患者,不论年龄几何血压应控制在140/90 mmHg以下；对于合并糖尿病、慢性肾病和一些心血管疾病的患者,血压目标值应控制在130/80 mmHg以内.然而,随着新的试验结果的落地,三大主要机构对降压目标值提出了新的不同的建议,特别是对老年患者.美国高血压指南JNC 8主张60岁以上患病人群的收缩压应控制在150mmHg以内；欧洲高血压学会／欧洲心脏病学会联合委员会主张对于80岁以上人群,收缩压( SBP)应控制在140-150 mmHg以内；美国高血压协会和国际高血压协会联合委员会提出：对于80岁以上人群血压应控制在150/90 mmHg以内.
两项相关研究--ACCORD和SPRINT的结果最近发表.两个试验都是随机、对照、开放标签研究,旨在比较将患者SBP降低到低于140 mmHg（标准治疗）或120 mmHg（强化治疗）的影响.ACCORD研究限定纳入人群为高血压合并糖尿病的患者,而SPRINT纳入的人群则排除了糖尿病患者.两项研究的治疗方案相似.在ACCORD研究中,尽管强化治疗组脑卒中率显著下降、心血管疾病(CVD)出现无统计学意义的减少,但是在主要终点方面与标准化治疗组无显著差异.
SPRINT研究招募了50岁以上有CVD病史或CVD高风险的患者.除糖尿病患者之外,其他如有卒中病史、非卧床或受其他机构限制的患者被排除在外.研究结果显示,较标准治疗而言强化治疗显示了显著的获益.研究组设定的SBP目标值为低于120mmHg.与标准治疗组相比,心血管疾病的发病率下降了25%(绝对率,5.2% vs 6.8%)；心血管疾病相关的死亡率下降43%（绝对率,0.8% vs l.4%）；全因死亡率下降27%(绝对率,3.3%vs 4.5%).另一个重要发现是对于75岁以上患者来说,获益程度与年轻人群持平.
SPRINT研究的结果令人印象深刻,需要仔细检查,以评估与管理高血压人群的初级保健的相关性.临床试验的受试者的预处理条件和并发症一般临床实践少一些.更具体来讲,由于排除标准的关系,SPRINT研究的结果并不直接适用于2型糖尿病患者、有卒中史的患者、不能行动的老年人以及居住在某些机构的患者.此外,由于伦理学的原因SPRINT研究不得不提前终止,长期治疗的所有获益及不良影响都是未知的.还有,尽管强化治疗组较标准治疗组血压下降达14.8/7.6 mmHg,但SBP平均值123 mmHg仍然没有达到120 mmHg的目标值.
值得注意的一点是SPRINT研究中血压的测量是在休息几分钟之后,相比之下大多数临床测量的休息时间更短.这可能将会导致临床实际的SBP值高于SPRINT研究中的SBP值.至于高出多少目前还不确定,很可能在5-10mmHg之间,在解释SPRINT研究数据的时候需要纠正这个问题.例如,在SPRINT研究中SBP低于120 mmHg可能意味着在普通的初级保健机构中SBP低于125-130 mmHg.不过这并不能抵消SPRINT研究所带来的价值.在控制高血压的研究历史上,几乎没有其他研究证明了死亡率显著降低.
对于如何处理使用降脂降压药物的中低风险CVD患者（无论LDL-C及BP预处理的水平如何）,HOPE-3试验也给出了新的观点.这项双盲、安慰剂、随机对照试验纳入了至少有1个主要心血管疾病危险因素的55岁以上的男性和65岁以上的妇女,或有2个以上心血管危险因素的60岁以上女性.已知的CVD患者被排除在外.应用瑞舒伐他汀组、联合坎地沙坦和氢氯噻嗪组以及三联应用瑞舒伐他汀、坎地沙坦氢氯噻嗪组与安慰剂组进行比较.在最初的报告中,统计了三联治疗与双安慰剂治疗的数据后结果显示：与双安慰剂组相比治疗后的LDL-C平均下降33.7 mg/dL;血压评价下降6.2/3.2mmHg.在三联治疗组中出现心血管疾病的发生率显著降低(绝对减少3.6%vs 5%,相对减少29%).
另一种被提倡的高血压治疗的方法就是在总的CVD风险基础上进行降压治疗而不是针对特定的血压水平.这个问题已经争论多年,包括在JNC 6和JNC 7委员会审议期间.流行病学数据支持这种方法,但仍缺乏临床对照试验的证据.
治疗决策应继续指导的实际血压值,但也需要考虑其他因素.由于现有知识的差距和创造的不确定性,可能无法给出绝对标准,但临床医生知道,即使没有确凿的证据也需要有治疗决策和建议.因此根据现有的证据,以下建议（图）是一个比较合理的方法.由于舒张期高血压对于年轻人群来说非常重要,所以对年龄小于50岁的人群此建议还设定了舒张压(DBP)目标值.
首先,对于大多数年龄小于50岁的患者来说,尽管缺乏明确的临床试验数据,但丰富的流行病学数据表明,当患者血压高于120／80 mmHg的目标值时,CVD风险几乎直线增加.当患者存在CVD、慢性肾病或糖尿病时,血压目标值小于130mmHg更为恰当.大多数年轻人患高血压为1级高血压,应尽量在使用药物之前通过调节生活方式来达到控制血压的目的.
其次,对于50岁到74岁之间的患者来说,收缩压长期目标值控制在小于130 mm Hg的范围是比较合适的.然而,由于一些不确定因素,还是需要谨慎的操作.首先实现目标值小于140mm Hg的目标,如果该治疗目标的耐受性良好,再尝试较低的目标.这种建议无论患者是否存在CVD或慢性肾病都是可行的.对于2型糖尿病患者来说,血压目标值应长期控制在小于140mm Hg的水平.尽管在ACCORD研究中可能会考虑到脑卒中的获益而进行强化治疗以获得更低的目标值.
第三,对于年龄在75岁以上的老年人来说,75%以上的人患有高血压,降低SBP显然是有益的,但确切的SBP目标尚不明确.就目前来看,血压值低于140 mm Hg比较合理,但需要仔细滴定药物剂量,密切监测药物对肾功能、体位性低血压和认知功能的影响.如果个体的耐受性良好,可以考虑进一步治疗使血压目标值低于130 mm Hg.但这只能发生在少数患者身上.
我们最终的目标是预防高血压.我们应该加强努力,而不是简单地说说.对于高血压早期的人来说,特别是在130-139／85-89mmHg范围内血压水平,医生应该向患者强调通过健康的生活方式来控制血压.此外,对所有高血压患者来说,都应考虑使用他汀类药物并且努力戒烟,以减少心血管并发症的发生.回
来源：医脉通
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