原创《静脉注射用丙种球蛋白联合糖皮质激素治疗丙种球蛋白无反应型川崎病13例临床分析》
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摘 要：目的：研究静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）联合糖皮质激素治疗丙种球蛋白无反应型川崎病的作用.方法：回顾性收集我科IVIG 无反应型川崎病住院患儿,根据再治疗情况分为IVIG 组（对照组）、激素+IVIG 组（观察组）,分析13 例IVIG 无反应型川崎病患者的治疗疗效.结果：激素+IVIG 组效果较IVIG 组优,两组差异有统计学意义（P<0.05）.结论：静脉注射用丙种球蛋白联合糖皮质激素对丙种球蛋白无反应型川崎病治疗急性期治疗效果好,但联合激素治疗远期的安全性及有效性有待进一步研究.
关键词：丙种球蛋白；糖皮质激素；丙种球蛋白无反应型川崎病
川崎病是儿科临床常见的急性发热出疹性疾病,以全身性血管炎为主要病变.患儿多表现为发热、球结膜充血、口唇皲裂、草莓舌、淋巴结肿大、手足硬肿,不典型皮疹等,部分患儿经心脏彩超检查可发现冠状动脉扩张及冠状动脉瘤等,成为儿童后天获得性心脏病的主要病因[1].目前,川崎病临床上公认的有效治疗方法是采用IVIG 和阿司匹林治疗,但仍然有10%-20%的患者对静脉注射用丙种球蛋白治疗无反应[2].因此,临床上对IVIG 无反应型川崎病治疗选取有效的方案非常重视.为探讨IVIG 联合激素治疗IVIG 无反应型川崎病的治疗效果,现将我科13 例IVIG 无反应型川崎病患者的治疗效果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
现回顾性收集2011 年1 月至2017 年12 月我科收治的13例IVIG 无反应型川崎病患者,根据再治疗情况分为IVIG+激素组（观察组）7 人、IVIG 组（对照组）6 人.观察组患者年龄主要是集中在4 岁左右,并且80%的患者均大于6 个月,但不超过7.3 岁,年龄最小的仅有2.5 个月,平均数（4.1&plun;2.5）岁,男女比例为5：2.对照组患者年龄主要是集中在4 岁左右,并且80%的患者均大于7 个月,但不超过6.9 岁,年龄最小的仅有3.0 个月,平均数（4.6&plun;2.8）岁,男女比例为5：1.两组患者一般情况无统计学意义,P>0.05.
1.2 纳入标准
1.2.1 符合川崎病诊断标准[3]
1.2.2 IVIG 无反应型川崎病诊断标准[4] 患儿在发病10天内接受丙种球蛋白2g/kg 治疗后,48 小时后体温仍高于38℃,或给药2-7 天（甚至2 周）后再次发热者.
1.2.3 冠状动脉扩张定义.
1.3 病例排除标准 ①出院诊断中有其他影响体温的疾病,如风湿性疾病、猩红热等；②排除于起病10d 以内不能接受IVIG（丙种球蛋白）治疗的KD 患儿.
1.4 治疗方法 两组均给予阿司匹林口服, 每日30-50mg/kg,分2-3 次口服,热退后逐渐减量为每日3-5mg/kg.对照组在此基础上给予丙种球蛋白治疗：每天1g/kg（山西康宝生物制品股份有限公司,国药准字S19994004）,连用2 天,观察组在对照组基础上给予糖皮质激素治疗：给予甲泼尼龙琥珀酸钠3-5mg/kg.d（辉瑞制药有限公司,H20080284）静脉注射,至少用30min 注射完毕,一天一次,连用3 天后改为口服治疗,疗程2-4 周.
1.5 疗效评价
（1）记录两组皮疹消退时间、发热消退时间,比较分析.
（2）比较两组患者发病一个月,出院后一个月内的冠脉扩张发生率情况,比较其发生率.
（3）经检测,比较两组患者降钙素原（PCT）、C 反应蛋白（CRP）水平.
1.4 统计学方法 数据分析用SPSS18.0 系统；计量（?x&plun;s）,t 检验；计数（n,%）,X2 检验（好像没用？？？）；P<0.05指有差异,符合统计学意义.
2 结果
2.1 发热消退及皮疹消退情况 治疗后,观察组发热消退及皮疹消退时间较对照组短,两组差异有统计学意义（P<0.05）,见表 1：
2.2 心脏彩超情况 经心脏彩超检查,观察组仅出现1 例冠状动脉扩张,发生率14.28%,对照组有2 例冠状动脉扩张,发生率33.3%,这表示静脉注射用丙种球蛋白联合糖皮质激素治疗效果更好, 与常规治疗差异有统计学意义（P<？？？？？？）.
2.3 外周血相关指标情况 治疗前,两组患者的PCT、CRP水平没见过无差异,治疗后均下降,其中观察组下降程度更明显,远低于对照组,两组差异有统计学意义（P<0.05）,见表 3：
3 讨论川崎病由川崎富1967 年首先报道,又称为皮肤黏膜淋巴结综合征,好发于5 岁以下的婴幼儿,男性患病率高于女性.目前发病机制尚不清楚,考虑与感染、免疫介导等因素有关.20世纪80 年代以来传统的大剂量静注IVIG 和口服阿司匹林已取得满意疗效[5].但随着IVIG 治疗川崎病的患儿增多,发现部分患儿在接受IVIG 治疗后仍有发热,且临床症状改善不明显,表现为患儿在发病10 天内接受丙种球蛋白2g/kg 治疗后,48 小时后体温仍高于38°,或给药2-7 天（甚至2 周）后再次发热,临床诊断为丙种球蛋白无反应型川崎病.此类川崎病发生冠状动脉病变的风险更高,国内报道可达48.6%[6].
因此早期有效治疗IVIG 无反应型川崎病极为重要,但是目前国际上尚无一个标准的治疗方案[7].
激素具有较强的抗炎和免疫抑制作用,被广泛应用于多种免疫性血管炎的治疗,为其治疗川崎病提供一定的理论依据.2004 年美国心脏病协会修订了川崎病诊断、治疗和长期的随访指南,提出对于IVIG 无反应型川崎病,激素应限制在使用≥2剂IVIG 后仍未能缓解发热者[8],也就是激素仅用于初始IVIG治疗无反应型患者的补救治疗.然而,近年来的研究证实糖皮质激素能够缩短热程、降低冠状动脉病变风险.在2017 版《川崎病的诊断、治疗及远期管理--美国心脏协会对医疗专业人员的科学声明》中首次提出糖皮质激素可用于预估IVIG 无反应和冠状动脉瘤高风险患者的初始治疗.Adachi 等[9]通过对IVIG无反应川崎病患儿直接应用激素或再次IVIG 对比研究后,发现激素可改善冠状动脉远期预后并促进其缩小.笔者对本次研究的效果分析,结果显示：治疗后,观察组发热消退及皮疹消退时间较对照组短；经心脏彩超检查,观察组仅出现1 例冠状动脉扩张,发生率14.28%,对照组有3 例冠状动脉扩张,发生率37.5%；治疗前,两组患者PCT、CRP 水平无差异,治疗后均下降,其中观察组下降程度更明显,低于对照组.本次研究与zhu 等[10]、yang 等[11]通过Meta 分析发现激素治疗可明显缩短热程,且并不增加冠状动脉发生率的结论保持一致.
本次研究的不足之处,本文回顾性收集IVIG 无反应型川崎病样本数据量小,观察时间短,结果价值有限,激素治疗川崎病的有效性,安全性有待进一步大样本,多中心的联合研究.
蛋白论文参考资料：
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