原创《3D打印钛合金个体化假体在骨盆肿瘤切除和骨盆重建术中的手术配合》
本文是肿瘤方面有关论文怎么写和钛合金和骨盆重建术和手术配合类硕士论文范文。
左育涛李雪清黎理利胡海萍何冬梅李小梅
【摘 要】目的探讨3D打印钛合金个体化假体在骨盆肿瘤切除与骨盆重建术中的手术配合.方法术前利用计算机3D技术及应用CT数据与快速原型技术,3D打印生成病变骨盆精确模型,确定肿瘤大小及截骨边界,手术小组制定手术入路、体位及3D半骨盆假体,规划合理的手术方案,为3例骨盆肿瘤患者进行骨盆肿瘤切除3D打印钛合金个体化假体植入骨盆重建术,手术平均需时约8 h.结果本组病例均能完成骨盆肿瘤整块彻底切除,假体重建稳定,经术后影像评价,假体位置满意,未发生假体排异、切口不愈合、感染和假体脱位等早期并发症,整个手术过程,护理配合紧密,器械到位,手术均在预估时间内顺利完成.结论利用快速原型技术生成模型,准确确定肿瘤大小及截骨边界,确定肿瘤与重要神经血管关系,为手术提供直观精确的依据；3D打印钛合金个体化半骨盆假体安装简便,计算机辅助下准确性及可操作性有保障,降低手术难度；术前手术方案的制订,多学科的密切配合,充分细致的术前准备,熟练的术中配合,是手术取得成功的保证.
【关键词】骨盆肿瘤;3D打印钛合金个体化假体;手术配合doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2018.20.050
骨盆肿瘤特别是恶性肿瘤,由于血运丰富或肿瘤巨大,与盆腔内外组织器官关系密切以及骨盆特殊的解剖特点,造成了肿瘤切除难度大、风险高的情况.骨盆肿瘤治疗的基本步骤是切除和重建,切除是尽可能在安全边界下去除肿瘤,防止肿瘤播散,减少肿瘤对生命的威胁,而进行功能重建则是为了提高患者的生活质量［1］.因此,对于一些年轻及有保肢愿望的患者,重建骨盆环,模拟正常骨盆的环形应力传递显得尤为重要.随着计算机辅助技术在医学上的应用,骨盆肿瘤保肢手术的安全性及有效性已得到广泛的认可,3D打印技术在骨盆假体的应用上,通过制作模型,真正实现影像资料二维到三维的转换,主刀医师还可以在打印模具上直接进行手术的设计及术前模拟,规划手术方案,使个体化假体更好的实现生物重建及假体重建的优点［2-3］.本院自2016年6月20日起行全区首例骨盆肿瘤切除3D打印钛合金个体化金属假体植入+骨盆重建术取得成功后,至今已完成3例该类型手术,通过术前制订可行的手术方案,多学科合作以及充分的术前准备、密切手术配合,使得手术顺利完成,术后效果满意,现报道如下.
1资料与方法
1.1一般资料我院进行该类手术的患者均为女性,年龄29～54岁.首例患者诊断为右髂骨骨肉瘤,第2例患者诊断为右骨盆软骨肉瘤,第3例患者诊断为左髋骨去分化软骨肉瘤.3例患者均进行骨盆肿瘤切除后应用3D打印钛合金个体化假体植入骨盆重建术,手术平均需时约8 h,手术均顺利完成.
1.23D病变骨盆模型及个性化金属假体的术前在本院利用计算机3D技术进行骨盆肿瘤三维重建和模拟切除、骨盆环的重建,应用CT数据快速原型技术,3D打印生成病变骨盆精确模型；与有资质的医疗器械科技公司合作设计并优化半骨盆假体,利用3D打印技术打印出钛合金个体化假体.
1.3手术方法本组患者均在术前36 h内行肿瘤供血动脉的栓塞；手术当日行插管全麻后,由泌尿外科医师行患侧输尿管逆行插管；摆健侧侧卧位,采用髂腹股沟+髂后+SP切口；术中结扎髂内动脉,保护好髂外动脉、股血管、股神经、坐骨神经；肿瘤在包膜外剥离,按术前规划将半骨盆肿瘤于截骨边界整体切除,离断半骨盆；安装3D打印钛合金个体化假体,注意耳状窝贴合及骶骨挡板安装；安装人工股骨柄及股骨头；复位关节；重建肌肉止点,闭合伤口,留置引流.
2结果
本组病例均能完成骨盆肿瘤整块彻底切除,假体重建稳定,经术后影像评价,假体位置满意,未发生假体排异、伤口不愈合、感染和假体脱位等早期并发症,整个手术过程护理配合紧密,器械到位,手术均在预估时间内顺利完成.
3护理配合
3.1术前准备
3.1.1术前讨论骨盆肿瘤巨大,血供丰富,部分与周围组织分界不清,与髂血管关系密切,甚至包绕血管、神经,与输尿管下段关系密切,与盆腔脏器邻近,其手术治疗难度大、风险高,手术室一定要清楚手术方案,参与术前多学科联合会诊并参加术前讨论,以应对术中及术后可能出现的情况,如神经外科在术前36 h内对肿瘤供血动脉的栓塞以减少术中切除瘤体时的出血,泌尿外科在麻醉后进行患侧输尿管逆行插管,以防术中误伤,麻醉科在术中控制性降压,手术室术中器械物品的准备与配合等,保证手术的成功.
3.1.2术前访视术前1 d访视患者,了解患者的一般情况及心理反应,四肢血管情况,有无留置中心静脉管路等,向患者及其家属讲明手术的必要性,以解除思想顾虑,消除其紧张情绪,使之以最佳状态接受手术.
3.1.3器械及物品的准备（1）该类手术过程复杂,为了更好地配合手术,手术室必须参与术前讨论,以了解手术方案及替代方案,准备好各器械及物品.（2）需要的器械及物品有基础器械包,骨科包,血管缝合包,骨科电钻,摆锯,全髋置换器械包,3D假体置入特殊器械包等,还有各类的缝线,各类型的止血材料等.
3.2术中配合
3.2.1巡回护士的配合（1）建立静脉通路.穿刺针头采用16 G～20 G,术中输液输血用.配合麻醉医师行麻醉诱导,协助麻醉医师行气管插管,锁骨下静脉或颈外深静脉穿刺并连接中心静脉测压装置,行桡动脉穿刺,连接动脉测压装置等.整理和固定好各种管道,保持输液及动、静脉测压管道通畅,防止管道受压、脱落等.（2）体位的安置.该类手术时间长,为避免手术压疮的发生,手术床上铺好啫喱垫.手术由两个手术体位完成,分别是截石位和健侧侧卧位.先行截石位配合手术医师完成输尿管逆行插管,完成后把管道固定好,再行健侧侧卧位,在搬动的过程中要注意管道情况,避免管道脱出.（3）连接好高频电刀.负极板贴在患者大腿肌肉丰厚的部位,根据手术需要调节电凝和电切参数；中心吸引装置保证有2套；保证各设备的正常运转.（4）及时准确记录患者术中出血量、输液量及尿量等.根据医嘱准备各种急救药、止血药,随时做好抢救及输血准备.给患者输库存血时应使用输血输液加温器以防止术中低体温的发生.（5）密切注意手术进程,随时供应临时所需的各种器械物品,并做好登记.
3.2.2器械护士的配合（1）提前洗手上台,整理好各类器械；检查人工全髋关节置换配套器械及3D钛合金假体置入器械是否齐全,并放置有序备用.（2）协作医师消毒铺巾,妥善固定好高频电刀、中心吸引装置、脉冲冲洗系统；并安装好骨科电钻及骨科摆锯备用.（3）手术过程.采用髂腹股沟+髂后+SP切口,从髂嵴至髂前上棘前内侧,长约30 cm沿腹股沟韧带至耻骨结节处；逐层切开各肌层,探查后腹壁移行的输尿管；找到并双重结扎髂内动脉；剥离耻骨上支至耻骨联合,按术前方案的设计以线锯将耻骨上支锯断；将切口沿大腿延长约12 cm,取SP切口,切除前侧及前外侧关节囊；使用摆锯横断股骨颈,用股骨头取出器取出股骨头；将股骨脱位,暴露髋臼；沿坐骨结节分离坐骨体,按术前设计线锯截断坐骨体；将切口于髂后延长至髂后上棘下,暴露骶髂关节,摆锯截断解脱关节面,将患侧半骨盆肿瘤于截骨边界整体切除,离断患侧半骨盆；安装3D打印假体,确保假体骶骨部分的骶骨挡板及耳状面于骶骨上,打入骶骨螺钉；调整假体位置,使得耻骨部分能安装在耻骨上,安装耻骨锁定钉；股骨近端截骨后扩大髓腔,置入人工股骨柄及股骨头；复位关节,屈曲下肢内旋无脱位,彻底止血后放置引流管,闭合切口.（4）术中密切观察手术进程,及时准确传递所需器械,严格执行无菌操作.术前、关闭切口前后与巡回护士认真清点所有器械物品,无误后方可关闭切口.
4小结
由于3D打印技术实现了三维图像向实体三维物理模型的跨越式转变,在各学科领域得到了广泛的应用,但在临床应用上也面临着一些问题,如费用昂贵,处理耗时,打印材料的种类和性能受限等,但其在骨科领域尤其是骨肿瘤外科领域中发挥出越来越大的作用［4-5］.
骨盆恶性肿瘤的特点为发病隐匿,部位特殊,并发症多,死亡率高,对切除和重建的治疗步骤就提出更高的技术要求.有研究表明［6］,3D打印的骨盆假体在临床应用的安全性、有效性及维持骶髂关节稳定性方面都有其优越性.利用快速原型技术生成模型,准确确定肿瘤大小及截骨边界,确定肿瘤与重要神经血管关系,为手术提供直观精确的依据；3D打印钛合金个体化半骨盆假体安装简便,计算机辅助下准确性及可操作性有保障,降低手术难度,个体化假体符合生物力学,能够有效满足骨肿瘤切除后骨缺损重建的要求,既能解决了肿瘤切除后的伤口闭合问题,又能保证稳定性及螺钉打入的准确性.术前手术方案的制订,多学科的密切配合,手术室充分细致的术前准备,熟练的术中护理配合,术后精心的护理,保证了手术的顺利进行.
参考文献
［1］施凤伟,郭征,范宏斌,等.3D打印髋臼导板辅助骨盆肿瘤切除后精确重建［J］.中国骨与关节杂志,2017,6(2):108-112.
［2］郭卫,王毅飞,张熠丹,等.3D打印组配式骨盆假体重建骨盆肿瘤切除后骨缺损［J］.中华骨科杂志,2016,36(20): 1302-1303.
［3］范峥睿,马信龙,马剑雄,等.3D打印在骨科手术中的应用及其前景［J］.中华创伤骨科杂志,2017,19(10):886-891.
［4］钟世镇,方驰华.三维打印技术的临床应用［J］.浙江医学,2016,38（18）:1473-1474.
［5］张剑锋,杨雄刚,魏悦,等,3D打印技术在骨肿瘤外科中的应用研究-前沿综述［J］.中华骨科杂志,2018,38(2):120-128.
［6］梁海杰,郭卫,张熠丹,等.3D打印半骨盆假体重建骨盆Ⅱ区或Ⅱ+Ⅲ区肿瘤切除后骨缺损的回顾性病例对照研究［J］.中国骨与关节杂志,2017,6(5): 326-333.
（收稿日期：2018-04-03）
（本文编辑白晶晶）
肿瘤论文参考资料：
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