原创《乙肝抗病毒治疗的三个转阴问题》
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现阶段慢性乙肝抗病毒治疗的目标（或称“治疗终点”）有三个：一是理想的终点,在抗病毒治疗停药后HBsAg消失（转阴）,可伴有或不伴有抗-HBs阳转.二是满意的终点,HBeAg阳性乙肝在抗病毒治疗停药后,HBV DNA持续性检测不到（转阴）、转氨酶（ALT）复常,并伴有HBeAg转阴,及抗-HBe转阳； 如为HBeAg阴性乙肝, 抗病毒治疗停药后HBV DNA持续性检测不到（ 转阴） ,ALT复常.三是基本的终点,无法获得停药后HBV DNA的持续性转阴,需要长期抗病毒治疗维持HBV DNA检测不到.简而言之,慢性乙肝治疗就是“三个转阴”问题,一是HBV DNA转阴,二是HBeAg转阴,三是HBsAg转阴.
一、HBV DNA转阴问题
HBV DNA是乙肝病毒的核酸, 主管乙肝病毒的复制.核苷（ 酸） 类抗病物上市后,HBV DNA转阴已基本解决,HBV DNA被抑制,它的危害性也就大大降低,患者的病情也会明显好转.专家们认为,慢性乙肝的治疗基本要求是HBV DNA的转阴.
但慢性乙肝患者一定要记住,HBV DNA转阴是最基本的要求,要达到这一基本要求就是要坚定不移地在专科医生指导下应用我国《慢性乙肝防治指南》推荐的抗病物：二类七种,一类是干扰素类,包括普通干扰素和长效干扰素两种,另一类是核苷（酸）类,包括拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦和替诺福韦五种.但是,临床上也有少数的慢性乙肝应用核苷（酸）类药物停不掉,即使长期应用也停不掉, 一停药HBVDNA就转阳,这时怎么办？那就不停, 一直服下去, 维持HBVDNA转阴,也就是说在用药的情况下保持“基本的治疗终点”.
二、HBeAg转阴问题
慢性乙肝分为二型, 一型是HBeAg阳性乙肝, 另一型是HBeAg阴性乙肝.HBeAg阳性乙肝主要见于青、壮年患者.不少慢性HBeAg阳性乙肝患者都遇到过这样的问题： 乙肝“ 二对半”中的HBeAg不爱转阴,用抗病物2、3年它还是照旧, 而不转阴就不能停药, 如果停药肯定容易复发.所以, 对于HBeAg阳性乙肝的治疗, 只有HBV DNA转阴是不行的,要想方设法让HBeAg转阴,最好发生血清学转换, 即抗-HBe还要出现（转阳）,医生将这个治疗结果称为“满意的治疗终点”.但在临床上,这个满意率并不高,抗病毒治疗2年, HBeAg的转阴率多在3 0 % - 5 0 % , 而转换率（HBeAg转阴同时或之后发生抗-HBe转阳） 更低, 多在30%左右.有的患者治疗不到1年HBVDNA就转阴了,以后治疗3-5年虽然费了挺大劲儿让HBeAg转阴了, 但就是不发生血清学转换,也不算达到“ 满意的治疗终点” , 因为停药后仍然有较高的复发率.
为什么会出现这种现象呢？一般认为, HBV DNA的复制和HBeAg的表达途径不同,HBeAg不参与HBV的复制过程,现有的抗病物也都不能作用于HBeAg,它只是一种分泌性蛋白； 另外, HBV DNA的半衰期短,HBeAg的半衰期长,在用药之前HBeAg已被大量分泌,所以HBV DNA被抑制了,转阴了,但HBeAg还不会很快转阴.
对策：
1、开发新的抗病物.例如,现在应用的核苷类药替比夫定比其它抗病物在HBeAg血清转换率方面有一定的优势.
2、延长抗病物的用药时间.国内外的临床实践证明,长期用药可增加HBeAg/抗-HBe的血清学转换率.不发生HBeAg血清学转换的患者,要延长用药时间,不要草草收兵.
3、联合用药,包括抗病物之间的联合应用和抗病物与免疫调节药物的联合应用.有人证实, 抗病联合胸腺肽Tα1（日达仙） , 可增加转换率.也有人认为, 替比夫定的HBeAg/抗-HBe转换率之所以高一些, 是因它除了有抗病毒作用外,还有一定的免疫调节作用.
4、干扰素也有优势.它具有抗病毒和调节免疫的双重作用,注射干扰素后,HBeAg/抗-HBe的转换率比应用核苷（酸）类抗病物要高一些.
三、HBsAg转阴问题
1、理想的治疗终点确实好（主要标识是HBsAg的转阴）,提示HBV被强有力地抑制, 患者获益最大, 因为HBsAg持续转阴,有人称为临床治愈.这个目标应当是患者追求的,达到这个治疗终点的人越多越好, 有条件就要争取.
2、慢性乙肝患者通过现有的抗病物治疗,达到理想的治疗终点者太少了, 长效干扰素治疗48-52周,仅3%患者HBsAg可转阴,停药后3-5年可有8%-11%患者的HBsAg可转阴；而应用核苷（ 酸） 类药物, 如拉米夫定治疗5年HBsAg转阴率为0%,替比夫定治疗2年为0.5%,阿德福韦治疗5年为0%,恩替卡韦治疗2年HBsAg转阴率为0%-5%,替诺福韦治疗8年,HBeAg阳性乙肝的HBsAg转阴率为13%,而HBeAg阴性乙肝为1.1%.可见, HBsAg的转阴真是难上加难,不管您如何治疗,包括长期用药, 其转阴率都不会超过20%.专家指出, 多数慢性乙肝患者的HBsAg终生也不会转阴, 因为HBV的基因可以“ 整合” 到患者的基因上,患者活着就要不断地表达HBsAg,何谈转阴？花了不少钱,用了很久的药物,HBsAg也不转阴,那就有点得不偿失了.
3、那患者是不是就不去争取HBsAg的转阴了呢？当然不是,这就要科学对待,在专科医生指导下, 通过抗病毒治疗, 如发现HBsAg的定量有明显的下降趋势,就要坚持下去,很可能梦想成真,现实中毕竟有转阴的病例,再少也有.对大多数慢性乙肝患者来说,还是要现实一点,达到满意的治疗终点,定期监测,把这个满意终点保持好,巩固好,也会受益良多.特别是HBeAg阴性乙肝,有明显肝纤维化,甚至有肝硬化,那就更要现实一点,抗病毒目标达到满意终点, 不必盲目追求HBsAg转阴.
4、患者不要总是盯着自己的转氨酶,其实许多患者并不需要服用大量的保肝、降酶药物,一是增加了经济负担,二是对“转阴”没有作用.患者的眼睛要盯着什么？当然要盯着“三个转阴”问题了,真的“转阴”了,转氨酶就不在话下了.记住,患者的HBV DNA必须转阴,HBeAg要千方百计让它转阴,HBsAg力争转阴.
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