原创《问题管理模式在降低尼卡地平致静脉炎中的应用》
本文是模式学士学位论文范文和尼卡地平和静脉炎和管理模式有关本科毕业论文范文。
陈 云 罗太珍 程惠芳 张焕芳 陈 沙 韩利红
摘 要 目的：探讨问题管理模式在降低尼卡地平致静脉炎中的应用效果,为制定护理措施和质量控制指标提供依据.方法：运用问题管理模式,从调整输注方法、定期更换注射部位、加强注射部位的管理及鼓励患者参与等方面进行质量控制,按发现问题、回溯分析、解决问题、绩效改进4大步骤组织实施.结果：静脉炎发生率由问题管理模式前的43. 36%下降至管理后的19. 39%,差异有统计学意义(P<O．05),且降低了Ⅱ级和Ⅲ级静脉炎的发生率,同时护士预防药物外渗行为的正确率也高于对照组(P<0.05).结论：合理有效地运用问题管理模式可显著降低尼卡地平致静脉炎的发生率,规范护士输液行为的管理,减少患者的痛苦,从而降低由此引发的医疗风险与纠纷.
关键词 尼卡地平；静脉炎；问题管理
doi：10. 3969/j. issn. 1672 - 9676. 2016. 02. 060
作者单位：510050广州市广州医科大学附属第三医院
陈云：女,本科,主管护师,护士长
问题管理是以解决问题为导向,以挖掘问题、表达问题、归结问题、处理问题为线索和切人点的一套管理理论和管理方法,是借助问题进行的管理.重度子痫前期是孕期急危重症,如能有效控制血压,适当延长孕周,增加胎儿肺成熟的时间,可减少母婴病死率,改善分娩结局.尼卡地平由于其降压起效快、降压平稳、无反弹等特点,已被国外广泛应用于高血压病急症的临床治疗,但在使用尼卡地平时应尽量减少静脉炎及血管损伤的发生.本研究探讨运用问题管理模式对我科尼卡地平所致静脉炎的发生率进行了质量管理,取得良好的效果,现报道如下.
1临床资料
选取2012年12月~2013年7月在我院使用尼卡地平静脉降压的113例重度子痫前期患者作为对照组,平均年龄（29. 21&plun;2. 80）岁,平均孕周(30. 56&plun;2.92)周,用药前平均收缩压为( 169. 20&plun;9.81) mmHg,舒张压为(105. 22&plun;8.71)mmHg.选取2013年8月~2014年3月在我院使用尼卡地平静脉降压的98例重度子痫前期患者作为观察组,平均年龄(27.8l&plun;6.20)岁,平均孕周(31. 19&plun;2.10)周；用药前平均收缩压为( 168. 91&plun;7.22) mmHg,舒张压为(103. 51&plun;9.21)mmHg.两组患者的年龄、孕周、用药前血压等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性.
2方法
2.1 发现问题 针对尼卡地平静脉降压过程中静脉炎发生率居高的问题,建立由病区护士长亲自担任组长,选1名硕士研究生担任秘书,并邀请静脉输液小组的组长、静脉治疗专科护士、药剂科的资深药师及科内其他护士为组员的改进小组,组长负责项目计划制定,并积极组织落实和督促、检查、反馈；秘书负责改进过程的督促、检查、问题记录及数据整理与分析,分析输液外渗发生的原因,制定明确的计划表,全体成员共同参与整个计划,按发现问题一分析问题一解决问题一绩效改进的过程进行实施.
2.2回溯分析 收集2012年12月一2013年7月我科使用尼卡地平静脉降压的113例重度子痫前期患者发生静脉外渗49例(43.36%)患者的资料.运用5WIH（Why -目的,What一对象,Where -地点,When -时间,Who -人员,How -方法）管理工具,在对现场实际情况进行调查的基础上,查阅大量文献,对掌握的信息进行全面认真研究,综合分析各方面的因素,针对因果关系制作静脉外渗的因果分析鱼骨图,并组织小组成员运用头脑风暴法从人、机、物、法、环5个方面进行了分析,确定了本研究中静脉外渗的发生要因,见表1.
2.3解决问题 针对以上要因组织全体成员通通头脑风暴逐条分析,并积极寻求改善对策,对2013年8月~2014年3月在我院使用尼卡地平静脉降压的98例重度子痫前期的患者进行改善实施.
2.3.1 医护合作调整给药方法,确保输注速度精确无误输注速度精确而稳定是保障药物有效剂量的重要因素,从而有效地控制由于血压控制不稳定而延长用药时间.由于原来所用的微调输液器输液速度受活动度、注射部位等影响控制不稳定,与医师协商后现将给药方法由原来微调输液器持续滴注调整为注射泵持续泵入.根据血压变化每10~ 15 min调整剂量至预期血压(140—150/90~ 100 mmHg),血压稳定24 h后以维持剂量保持理想血压波动范围.同时由于给药方法的改变而增加了单位时间内护士更换药液的次数,人为地保障了护士的巡视时间,方便护士及早发现药物外渗的征兆,从而为降低静脉外渗发生率做出保障.
2.3.2列入科室高危药物列表,修订与完善药物使用指引由于医护人员对尼卡地平的特点欠熟悉,对预防输液药物外渗未引起足够的重视,护士在进行静脉输注时血管选择常规遵循从远端小静脉（如手背静脉）开始进行外周留置针的穿刺,且往往发生外渗后才更换部位.针对此要因,小组成员重新修订“尼卡地平药物使用指引”的内容,包括子痫前期患者的用药特点和血管特点（勿使用输注肢体进行血压监测）、留置针型号的选择标准（尽量选择大号留置针）、注射部位血管的选择标准（避免选择手背、下肢等末梢血管）、注射部位轮换原则及程序（每12 h更换注射部位1次）、输液患者巡视制度（30 min巡视1次输液速度是否正确、穿刺肢体有无肿胀及穿刺点有无按压痛）、留置针冲封管的程序（10 ml以上的生理盐水脉冲式封管）、输注高危药物的警示标识、发生外渗时的处理及交接班要点等.
2.3.3提高静脉外渗的意识,强化护士预防静脉外渗的培训
有研究表明,输液外渗率与错误选择输注工具及部位有关,错误选择输注工具率或者错误选择输注部位率越高,输液外渗率越高.也有研究表明,静脉血管因受药物毒性的刺激导致血管脆性及通透性增加,而持续输注高危药物时应注意轮换注射部位,以免造成局部坏死.可见,规范护士的输液行为对预防静脉药物外渗的发生至关重要,为此我科修订的药物指引中明确规定了护士的输液行为.除了规范护士输液行为外,我们还邀请小组成员的药剂科资深药师对全科人员进行药物特点的培训,将培训资料上传于科室群供护士随时查阅和学习.组织全员进行输液管理规范考核,由病区护士长督察培训效果,要求理论成绩> 98分,操作考核> 95分,不达标者给予针对性的培训、补缺,直至达标.小组中的静脉输液治疗专科护理小组的成员还随时提供处理外渗案例的会诊和指导,帮助临床护士规避风险,减少输注高危药物时发生外渗致局部组织损伤坏死的不良事件.
2. 3.4鼓励患者参与监督,加强患者输液安全教育输液前对患者介绍药物的特点及不良反应,鼓励患者参与监督输液安全,建立人人参与的监督体系.指导患者输液中对输液速度、输液体位及药物外渗的自我监测（如发现穿刺肢体有肿胀或穿刺点有按压痛及时告知值班护士进行评估）及自我管理方法（输液肢体可保持常规的日常生活活动；输液注射部位防受压、防潮湿,肢体不能过度用力；输液后对按压时间、进针部位皮肤护理等内容）的健康宣教；在患者静脉穿刺后,将信号灯放在患者随手可及之处,并向患者示范其用法,同时主动协助患者如厕、进餐等.及早发现药物外渗的征兆,及时停止输液或更换注射部位,尽量减少外渗药物导致组织的损伤程度,有效地帮助临床护士规避输液风险,从而保障临床输液安全与护理质量.
2.4绩效改进 将更换注射部位时间列入交接班与治疗本的转抄内容,床边挂“输注高危药物”的警示标识,每班护士重点巡视、重点交接班,床边交接班时共同查看输液速度、穿刺肢体及穿刺点情况,核实更换注射部位的时间是否落实；护士长或组长每日针对预防输液外渗的重点环节、关键操作进行输液监控.将“静脉药物外渗的发生率”纳入科室护理安全评价指标,并与绩效挂钩,每月专人负责分析输液外渗发生情况、原因并及时制定整改措施.同时对转科护士和新人职护士进行相应的准人培训考核,也与绩效挂钩.
2.5评价标准
2.5.1 患者结局 美国静脉输液护理学会2006年版输液治疗护理实践标准中关于药物外渗导致静脉炎的评价标准：0级无临床症状；I级为输液部位发红,伴或无疼痛,有或无水肿；Ⅱ级为出现I级症状,并伴条索状物形成；Ⅲ级为出现Ⅱ级症状,并可触摸到条索状的静脉.
2.5.2降压效果 24 h动态血压监护仪监测记录血压、心率.(1)记录两组患者首次用药前及用药后24 h的血压情况.(2)记录达到预期血压的时间.
2.5.3护士行为(1)选择输注工具正确率.包括选择留置针型号、有条件者尽量选择中心静脉导管工具等.(2)选择输注部位正确率.包括避免选择手背、下肢等末梢血管及测量血压的肢体等.(3)轮换输注部位及时率.包括每12 h更换注射部位1次或穿刺肢体有肿胀或按压痛等早期征兆时随时更换.
2.6统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析,计数资料的比较采用x2检验,等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验,计量资料的比较进行t检验,重复测量资料的比较进行重复测量设计的方差分析.检验水准a等于0. 05.
3结果
3.1 两组患者药物外渗及静脉炎的发生情况比较（表2）
3.2两组患者的降压效果比较（表3,表4）
3.3护士对患者预防药物外渗行为正确情况比较（表5）
4讨论
4.1 问题管理模式有效降低了静脉炎的发生率 子痫前期易造成死胎和新生儿窒息,严重威胁母婴安全,被认为是产科四大致死因素之一.尼卡地平是高血压急症紧急静脉降压治疗的最佳药物,但使用时容易发生静脉外渗,严重者将直接影响患者的治疗和生活质量,而且容易引起医疗纠纷.护理质量的高低取决于护理质量管理方法的有效程度,也依赖于护理群体的质量意识和质量监控的参与.小组成员在实施的工程中经常组织各项学习及活动,如药物培训、指引的修订、静脉炎的危害、静脉输液风险等,使护理人员不断转变护理理念,明确了降低静脉炎的重要性,护士长和组长不定期检查,发现问题并做出及时反馈,使护理人员能够正视自己的问题,发现自己的不足,并根据问题进行自查并不断修正自己的行为,积极主动地参与降低静脉炎的管理,从而提高了护理质量.表2所示,观察组尼卡地平致药物外渗发生少于对照组,且静脉炎的发生也低于对照组.表3显示,两组使用尼卡地平静脉降压的患者用药后24 h的平均血压值均能达到预期,且所需时间比较差异无统计学意义,从而在保障降压治疗效果的同时降低了静脉炎的发生率,减轻了患者的痛苦.
4.2问题管理模式规范了护士的安全输液行为 在实施过程中将全科护士都调动起来,全员参与到护理质量管理的各个环节中去,制订的“尼卡地平药物使用指引”,从药物性质、血管评估、选择穿刺部位和工具、巡视与观察等方面进行了具体的规范,组织全科护士培训与考核.护士长和组长不定期检查,发现问题并做出及时反馈,使护理人员能够正视自己的问题,发现自己的不足,并根据问题进行自查并不断修正自己的行为,规范护士的输液行为.表4显示,护士轮换部位的及时率得到显著提高,且选择输注工具和部位的正确率也明显高于对照组,有效规范了护士的安全输液行为,减少输注高危药物时发生外渗致局部组织损伤坏死的不良事件.
5结论
实施问题管理模式的最终目的是为了提高护士发现问题和解决问题的能力.目前我科在实施问题管理模式降低尼卡地平致静脉炎的活动中,通过加强医护合作,严格控制输液速度、每12 h更换输注血管部位等措施有效地降低了静脉炎的发生,但其静脉外渗的发生率仍与国内高危药物静脉外渗的发生率0.2%~6%存在一定差距,故在使用尼卡地平降压时间较长或总剂量过大者,建议经中心静脉导管注射,从而减少静脉炎的发生.
（收稿日期：2014 - 10 - 28）
（本文编辑 陈景景）
模式论文参考资料：
该文结论,这是关于经典模式专业范文可作为尼卡地平和静脉炎和管理模式方面的大学硕士与本科毕业论文模式论文开题报告范文和职称论文论文写作参考文献。
