原创《自发性细菌性腹膜炎》
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自发性细菌性腹膜炎(简称SBP),也称原发性腹膜炎,是指致病菌通过肠道、血液或淋巴系统引起的腹腔内感染,但急性胆囊炎坏疽穿孔、急性重症胰腺炎、肠穿孔等继发引起腹腔感染的情况（即继发性腹膜炎）需除外,它是肝硬化伴腹水患者种常见且严重的临床并发症.自发性腹膜炎一旦发生,若治疗不及时,则预后极差,死亡率极高.
致病因素
SBP的致病菌可分为革兰阴性菌和革兰阳性菌,前者以大肠埃希菌最为多见,次之肺炎克雷伯杆菌,后者以肺炎球菌最常见.也有相关文献报道,金葡萄球菌所占比有明显上升的趋势.另外,由于肝硬化患者腹水中氧含量高,抗厌氧成分较多以及厌氧菌不易通过胃肠黏膜屏障等因素,故厌氧菌感染的病例较少见.
发病机制
目前尚未完全明确,但普遍认为SBP与菌血症有因果关系,即存在细菌和毒素的血液通过和腹腔中的体液相互交换,侵入腹腔导致腹水感染.现在比较认可的机制主要包括以下三个方面：肠道粘膜的屏障作用减弱、机体本身的免疫力降低和肠道细菌的过度增殖.一是肠道粘膜的屏障作用减弱,因为门静脉压力高,静脉血液回流入肝受阻导致胃肠血管淤血水肿,肠粘膜因为缺乏营养供给,所以其屏障作用大大减弱：二是机体自身的免疫力下降,由于患者肝脏合成各种免疫蛋白及免疫因子的能力降低,另外,肝内单核巨噬细胞系统的吞噬功能也在下降,导致患者特异性和非特异性免疫功能均出现下降；三是患者肠道菌群的过度繁殖,正常情况下患者肠道内有着少量的革兰阴性杆菌,但肝硬化患者的肠道内菌群失调,乳酸菌及双歧杆菌等有益菌的数量明显减少,肠球菌及肠杆菌属等有害细菌过度生长,各种有害菌及其产生的毒素可通过受损的屏障系统进入腹腔内引起腹水污染.
临床表现 症状轻重缓急不一,临床上具有复杂多样、不典型的特点.主要症状包括腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹部压痛及反跳痛、发热、消化道大出血及肝性脑病等,大多数患者起病隐匿,病情进展中出现上述部分或全部症状,少部分患者自始至终没有出现任何症状.
诊断
主要依靠病史、临床表现及腹腔穿刺术等,患者常有病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、长期饮酒或用药史,而腹腔穿刺术是金标准,我们需要对穿刺后的腹水进行生化常规和脱落细胞检查、细菌培养和药敏试验等,用以区别结核性和肿瘤性腹水,因此它既有利于疾病诊断,又有利于疾病的治疗.另外,临床上也出现多种用以辅助诊断的指标,比如腹水多形核白细胞、乳铁蛋白、硝酸盐含量、降钙素原、C反应蛋白、细胞因子、内毒素及基因检测等,它们对于SBP的诊断、治疗及预后有着十分重要的参考价值.最后,我们还需要排除继发性感染导致的腹膜炎.
治疗
肝硬化伴SBP的病死率极高.因此,在临床上只要发现怀疑或确诊为SBP的患者,我们就尽早经验性治疗,这对提高患者生存率有着十分重要的意义.治疗上可分为一般性治疗和药物性治疗.一般性治疗包括患者绝对卧床休恩,保肝,补充白蛋白,纠正酸碱平衡紊乱,维持电解质平衡等.
201 7年2月16日在上海举行的第二十六届亚太肝病学会年会APASL-IAC联合研讨会上,来自巴塞罗那大学的Vincente教授通过研究得出：对于难治性自发性腹膜炎,腹腔穿刺术联合白蛋白输注的并发症明显低于使用利尿剂,前者具有更快更好的疗效和安全性.因此,目前临床上比较推荐腹腔穿刺术联合输注人血白蛋白来缓解和治疗自发性腹膜炎.
药物性治疗主要是指抗生素的应用,应遵循早期、广谱、足量、肾毒性低的原则.临床上常用的抗生素主要有：
1、三代头孢菌素.它的特点有抗菌谱大、耐酶性强、对革兰阴性菌的作用较优越、治疗剂量和中毒剂量之间的距离较大,因此目前已成为经验性治疗SBP的首选药物.主要代表药物有头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮等.
2、喹诺酮类.主要代表药有氧氧沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星、环丙沙星等,此类药物具有抗菌谱广、价廉的特点,但是该药易产生耐药性,多种临床研究也证明此药耐药性的存在.
3、碳青霉烯类.主要代表药物有美罗培南、亚胺培南等,此药具有超强、极广谱的抗菌活性,也具有较高的稳定性,适用于病情危重的严重感染患者.
另外,我们应该根据腹水细菌培养及药敏试验结果和治疗反应及时调整抗生素,同时应时刻警惕药物的不良反应和真菌等二重感染.
预防
为预防肝硬化腹水患者SBP的发生,首先养成良好的习惯,比如戒烟、戒酒、适度运动,另外需要改善患者的一般状态,加强营养和保肝治疗,服用一些有益菌制剂和乳累糖等,及时清除消化道内的致病菌,减少内毒素的产生和吸收,但肝硬化腹水伴SBP患者预后差,发病后1~2年生存率极低,有条件的话尽早行肝脏移植手术.
细菌论文参考资料：
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