原创《儿童铅中毒脑病病例报告并文献复习》
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【摘 要】目的：报道1 例儿童铅中毒脑病病例并复习文献9 例,探讨儿童铅中毒脑病的临床特点,为临床诊治提供依据.方法：回顾分析本例患儿临床资料和诊治过程,并复习自万方数据及知网期刊全文库检索的国内报道病例9 例.结果：本例患儿早期临床表现为呕吐、贫血、脐周痛.经多家医院就诊,未明确诊断.及至出现抽搐、昏迷,查血铅提示血铅升高,予驱铅治疗后,患儿仍昏迷,最终因脑功能衰竭,家属放弃治疗而死亡.10 例中,7 例男孩,3 例女孩.10 例患儿的父母均从事高铅作业.4 例患儿居住在高铅作业的环境内,4 例患儿父母带其一起上班,在工作场所内玩耍且无人看管.临床资料显示,10 例患儿均有抽搐,8 例患儿有贫血,8 例患儿有呕吐,7 例患儿有发热,7 例患儿有昏迷,3 例患儿有纳差,1 例患儿早期有神经系统症状,表现为烦躁不安、不易入睡、爱哭闹.经治疗后,9 例患儿好转,1 例患儿死亡.结论：铅中毒脑病属铅中毒的严重类型, 且铅中毒无特异性症状,易漏诊误诊,故对不明原因的贫血、发热、呕吐患者应及时行血铅检查, 以便早期诊断, 防止漏诊误诊.
【关键词】铅中毒；脑病；临床表现；防治
随着我国经济的高速发展,环境铅污染问题也日益严重.在同一环境同一接触水平下,铅对婴幼儿及儿童的伤害远超过大人.因各种原因造成患儿铅暴露之后,进入人体内的铅对患儿不但无任何作用,反而对患儿健康造成影响,甚至引起重症铅中毒,造成严重后果.本院近日收治1例铅中毒脑病,早期表现为呕吐、贫血、脐周痛.经多家医院就诊,未明确病因.及至出现抽搐、昏迷,查血铅提示血铅升高,确诊为铅中毒脑病.予驱铅及血透等各种治疗后,患儿仍昏迷.患儿家属考虑经济因素及后遗症后放弃治疗,患儿最终因脑功能衰竭死亡.为加强对该病的认识及重视,结合国内报道的10 例,结果分析如下.
1 资料与方法
1.1 临床病历
患儿,男,3 岁,因“呕吐伴贫血2 月余,抽搐14 天,发现铅中毒4 天”入院.2 月余前患儿无明显诱因下出现呕吐,当时约1 次/ 周,呕吐物为胃内容物,伴精神反应差,食欲下降,脐周隐痛,排便无殊,后呕吐逐渐频繁,约2 ～ 3 天一次.于多家医院门诊及住院治疗,完善各项检查,查血红蛋白77g/l,肝功能稍有异常,腹部B超、C13 呼气试验及HP 阴性,缺铁性贫血及溶血相关指标阴性,病原学检查阴性,骨穿、MDS 相关Fish 检查均无殊.呕吐、贫血原因不能明确,贫血原因考虑“溶血性贫血？ MDS ？”,建议随访.14 天前患儿出现抽搐1 次,表现为双眼上翻,口吐白沫,四肢强直,面色苍白,无二便失禁,120 送至当地医院,予安定静推后10 分钟左右好转,下午患儿神志转清.遂转至上级医院住院.期间患儿出现呕吐大量粪汁样液体1 次,非喷射样.再发出现持续抽搐,性质同前,予、抗惊厥,甘露醇减轻脑水肿等处理后疗效不佳,后转入PICU.10 天前患儿抽搐缓解,出现呼吸不规则,双侧瞳孔不等大,完善头颅CT,考虑脑疝,予呼吸机辅助呼吸2-3 天,头孢曲松抗感染,完善腰穿提示脑脊液蛋白898mg/L,查血常规提示：C反应蛋白185.67mg/L；血红蛋白85.0g/L；白细胞12.65×109/ L；改抗生素为美平,予白蛋白、呋塞米、静脉丙球蛋白及少浆血对症支持.1 周前停用,查体双侧瞳孔仍不等大,完善脑电图检查后神经科考虑脑干脑炎,予甲泼尼龙抗炎治疗.5天前复查血常规及CRP 较前下降,病原学检查阴性,予降级抗身素为罗氏芬.4 天前患儿再次出现抽搐2 次,第1 次表现为不自主抽动,持续1 分钟左右,予静推安定后抽搐好转.第2 次抽搐出现角弓反张.予止惊降颅压、甲泼尼龙抗炎及补钠对症等处理,考虑患儿抽搐、呕吐及贫血原因不明,查毒物检验提示血铅水平为690ug/L.为求进一步治疗转运至我院.患儿入院后予呼吸机支持,依地酸二钠钙、青霉胺、二羟基丙磺钠降血铅,先后予罗氏芬、磷霉素、特治星针、舒普深、斯沃等抗感染,甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿降颅压,甲钴胺、赛典营养神经及对症支持.入院后患儿深昏迷,Glsgow 评分3 分,瞳孔散大固定,体温不升,中枢性尿崩,期间查脑电图提示静息脑电图,TCD 未检测到脑血流,头颅CT 提示弥漫性脑水肿,脑疝,考虑脑功能衰竭,家属要求自动出院.出院后患儿死亡.
2 数据库相关资料
自万方数据及知网期刊全文库检索国内报道9 例,包括本例共10 例.10 例中,7 例男孩,3 例女孩.10 例患儿的父母均从事高铅作业.4 例患儿居住在高铅作业的环境内,4 例患儿父母带其一起上班,在工作场所内玩耍且无人看管.临床资料显示,10 例患儿均有抽搐,8 例患儿有贫血,8 例患儿有呕吐,7 例患儿有发热,7 例患儿有昏迷,3 例患儿有纳差,1 例患儿早期有神经系统症状,表现为烦躁不安、不易入睡、爱哭闹.经治疗后,9 例患儿好转,1 例患儿死亡.
娄淑艳[1] 报道的病例：患儿,男,18月,住宅内从事废旧电瓶粉碎加工回收利用,父母从事废旧电瓶粉碎加工利用,临床表现：纳差,夜间烦躁不安、不易入睡、爱哭闹,呕吐,抽搐.辅助检查：Hb77g/L,血铅3.06umol/L.预后好转.陆伟东[2] 报道的病例：女,24 月,随父母上班,在蓄电池加工厂内生活,父母从事蓄电池加工,父亲有慢性轻度铅中毒史；临床表现呕吐,发热,抽搐,昏迷；辅助检查Hb80g/L,尿铅0.64mg/L,尿粪卟啉（+++）；预后好转.邵迪初[3] 报道的病例：男,30 月,在家庭作坊式蓄电池加工厂内生活,父母从事蓄电池加工,临床表现：咳嗽,发热,抽搐,呕吐；辅助检查尿铅0.36mg/L 好转.郑露?[4] 报道的病例：男,18 月,随母上班,未断乳,常在电瓶厂内生活,电瓶厂上班；临床表现纳差,发热,抽搐,昏迷；辅助检查Hb74g/L,血铅727ug/L；预后好转.郑露?[4] 报道的病例：女,14 月,随母上班,未断乳,常在电瓶厂内生活,母亲电瓶厂上班,母血铅480ug/L,父血铅580 ug/；临床表现呕吐,发热,昏迷,抽搐；辅助检查：Hb79g/L,血铅700ug/L；预后好转.周文贤[5] 报道的病例：男20 月,与父共同生活在工房内,父亲铅蓄电池个体修理工；临床表现发热,呕吐,抽搐,昏迷；辅助检查Hb97g/L,血铅3.97umol/L,尿铅0.83umol/L,尿粪卟啉（+++）；预后好转.周文贤[5] 另一病例：男12 月,与父母共同生活在工房内,父亲为铅蓄电池个体修理工；临床表现纳差,抽搐,昏迷；辅助检查尿铅0.88umol/L,预后好转.吴阶明[6] 报道病例：男18 月,母乳喂养未断乳母亲蓄电池厂上班；临床表现为发热,抽搐,呕吐昏迷；辅助检查Hb74g/L,血铅727ugl/L 预后好转.吴阶明[6] 报道另一病例：女14 月,母乳喂养未断乳, 母亲蓄电池厂上班；临床表现发热,呕吐,抽搐,昏迷；辅助检查Hb76g/L,血铅700ug/L,好转.本例男36 随父上班,常在电瓶厂内生活电瓶厂上班呕吐,腹痛,抽搐Hb77g/L,血铅690ug/l；预后不良死亡.
3 讨论
铅是一种具有蓄积性多亲和性的毒物,由于儿童铅代谢具有吸收多、排泄少的特点,故儿童对铅毒性作用的易感性特别高.铅又是一种嗜神经毒物,海马回和大脑皮质是铅毒性作用的主要靶组织[7].因此,当儿童长期暴露在铅环境中时,神经系统极易受到破坏.本组资料显示,10 例患儿的父母均从事与铅作业相关的工作,4 例患儿居住在高铅作业的环境内,4 例患儿随父母上班,长时间暴露在铅环境中,通过呼吸道吸入铅.虽然铅不易通过皮肤接触被吸收,但儿童手- 口动作频繁,常常“铅从口入”,进一步通过消化道吸收,增加了铅吸收的机会.在10 例患儿中,有4 例患儿为母乳喂养,患儿哺无症状铅中毒母亲的乳汁,通过消化道吸收铅,日积月累,终致铅中毒性脑病发生.由此可见,若父母有职业性铅接触,儿童很容易发生铅中毒,甚至发生铅中毒性脑病,临床上应引起重视.
血铅水平升高的儿童往往没有特异性,易被忽略.铅中毒脑病患儿首诊时易误诊为病毒性脑炎、脑肿瘤、癫痫等疾病.以贫血就诊时易漏诊、误诊为再生障碍性贫血等血液系统疾病.表现为消化道症状的患儿需与消化道疾病如肠梗阻等疾病对比鉴别.对诊断未明确的疾病,应及时对儿童进行血铅筛查以明确诊断.
铅中毒性脑病若治疗不及时,会对大脑造成不可逆转的损害,将严重危害儿童的身体健康,应引起我们高度重视.故在临床工作中,儿科医师若遇不明原因的发热、惊厥,伴有贫血及消化道等多器官症状时,应注意及时行血铅及尿铅检查,以便早期诊断,防止铅中毒脑病的漏诊、误诊.
参考文献
[1] 娄淑艳, 李连重, 申振元, 李洁雅,崔明煊.1 例儿童铅中毒性脑病报告分析[J]. 中国职业医学,2006(06):447-448.
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[3] 邵迪初, 陆伟东, 梅允淼, 项张华. 儿童铅中毒性脑病二例[J]. 中华劳动卫生职业病杂志,2004(03):77.
[4] 郑露?,急性铅中毒性脑病2 例报告[J]. 临床儿科杂志,2005(10):71-73.
[5] 周文贤, 张兴国, 杨仲民. 幼儿铅中毒脑病二例误诊的原因分析[J]. 湖北预防医学杂志,2000(S1):69.
[6] 吴阶明, 陈幸. 婴幼儿急性铅中毒脑病( 附二例报告)[J]. 小儿急救医学,2004(06):408-409.
[7] 周涛, 钱素云. 诸福棠实用儿科学[M]. 第8 版. 北京: 人民卫生出版社,2016:2634.
病例论文参考资料：
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