原创《提高手术安全核查规范执行率》
该文是手术方面有关硕士论文范文与核查和规范和手术方面在职研究生论文范文。
【摘 要】目的提高手术安全核查完整执行率.方法手术部位标识不正确、表单未完整填写、手术三方未同时核查为手术安全核查完整执行率低的主要症结.对其分别运用鱼骨图、5-3-1评价法、真因验证表进行分析,认为标识形状各异、标识制度不规范、表单设计不合理等6项原因为真因.对此,运用头脑风暴法多方拟定对策,从修订手术标识制度、设计新的手术安全核查表、修订手术安全核查制度及流程3方面改进.结果手术安全核查完整执行率从20.33%提高至87.67%.结论通过品管圈活动的持续改进,手术安全核查完整执行率显著提升,对确保正确的手术部位、操作和患者具有重要意义.
【关键词】品管圈；手术；安全；核查
Improving Complete Implementation Rate of Surgical Safety Verification/GUO Wei,SI Bingxiang,REN Bangling,et al.//Chinese Health Quality Management,2018,25(5):84-88
AbstractObjectiveTo improve the complete implementation rate of surgical safety verification. MethodsThe incorrect identification of the surgical site, the incompletely filled form, and no simultaneously verification by the three-party of surgery were the improvement key points. The fishbone diagram, the 5-3-1 evaluation method, and the true cause verification table were used for analysis. The real reasons included six aspects, such as different shapes of identification systems, the unstandardized labeling system, and the unreasonable designed form, etc. In this regard, the brainstorming method was used to formulate countermeasures, and the improvement was made from three aspects of the revision of the surgical marking system, the design of a new surgical safety checklist, and the revision of the surgical safety verification system and the process.ResultsThe complete implementation rate of surgical safety verification was increased from 20.33% to 87.67%. Conclusion Through the continuous improvement by the quality control circle activity, the complete implementation rate of surgical safety verification had been significantly improved, which was of great significance to ensure the correct operation site, operation and patient.
Key wordsQuality Control Circle; Operation; Safety; Verification
Firstauthor´s addressThe People´s Hospital of Liaoning Province, Shenyang, Liaoning, 110000, China
1主题选定
以评价法对4个备选主题进行评价,从上级政策、可行性、迫切性、圈能力4 方面进行5、3、1打分,得分最高的“提高手术安全核查完整执行率”被选定为本期活动主题.
名词定义：手术安全核查完整执行即由具有执业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前共同对患者身份和手术部位等进行核查［1］,当1例核查中出现一项或多项核查问题,视为此例手术安全核查未完整执行.
衡量指标：手术安全核查完整执行率等于单位时间内完整执行手术安全核查例数÷单位时间内查检手术安全核查总例数×100%.
选题背景：执行手术安全核查的最终目标是确保每位患者得到恰当的手术治疗.世界卫生组织推出了包含19个检查项目的手术安全清单［2］,但高临床使用率（97%）背后是低全程覆盖率（62%）［3］.美国医疗机构联合评审委员会2006年的统计报告显示,严重医疗事件中错误的手术部位居第2位,占严重医疗事件的13%［4］.辽宁省人民医院由于手术医师和麻醉医师对手术安全核查认同度低,以及医护人员执行依从性差等因素影响,导致手术安全核查执行率较低,亟需改进.
2活动计划拟定（略）
3现状把握
3.1相关流程分析（图1）
3.2现状查检
设计“手术安全核查完整执行查检表”（表1）,于2016年7月18日-8月5日查检300例手术安全核查执行情况.共收集300例手术安全核查样本,手术安全核查完整执行61例,完整执行率为20.33%.在239例未完整执行手术安全核查的病例中,共发生320项问题.其中,手术部位标识不正确（44.38%）、表单未完整填写（22.81%）、手术三方未同时核查（14.06%）共计发生260项,累计百分比达81.25%,依据80/20法则,为本期活动改善重点.
4目标设定
目标值设定：在2016年12月1日前将手术安全核查完整执行率由20.33%提高至80%.
设定理由：经计算,圈能力为82.22%.依据公式,目标值等于现状值+（1-现状值）×改善重点×圈能力等于20.33%+79.67% × 81.25% × 82.22%等于73.55%.同时,查阅文献［5-6］,国内手术安全核查完整执行率为73.81%82.35%.考虑到手术安全核查的重要性,且圈能力较高,为了实现更高目标,确定本期活动目标值为80%.
5解析
5.1原因分析（图2、图3、图4）
5.2要因分析
圈员以评价法按5-3-1打分,共9人,总分45分,根据80/20法则,≥36分为要因.
选定“手术部位标识不正确”的要因有：核查人不明确,不同颜色易被擦去,标识制度不规范,无团队共同核查,铺无菌单后无法暴露标识,标识形状各异,部分手术部位无法画标识.
选定“表单未完整填写”的要因有：未理解核查内容,项目不核查只填写,表单设计不合理,提前填写并签名,三方不同时间签名.
选定“手术三方未同时核查”的要因有：进入术间时间晚,未掌握正确实施核查时机,安全核查项目不全,签名时间无要求,未核查提前签字,无团队核查.
5.3真因验证
遵循“三现”原则,结合圈选要因分别制定真因验证表,于2016年9月1日-9月7日核查样本50例.
数据分析表明：标识制度不规范、无团队共同核查、标识形状各异3者累计百分比为81.43%,为“手术部位标识不正确”的真因；表单设计不合理、三方不同时间签名两者累计百分比为83.63%,为“表单未完整填写”的真因；无团队核查、未掌握正确实施核查时机两者累计百分比为81.52%,为“手术三方未同时核查”的真因.
6对策拟定
全体圈员召开头脑风暴会议,针对上述真因,从可行性、经济性、效益性3方面进行评价,根据80/
20法则,最终选定12个对策,见表2.将12个对策归纳总结,整合为3大对策群组予以实施.
7对策实施与检讨
对策一：修订手术标识制度
改善前：（1）手术标识不正确；（2）手术标识形状各异,画法不一,位置不确定.
对策实施：（1）修订手术标识制度,上报医务处审批通过.内容包括：所有手术部位均进行标识,无法直接进行皮肤标识的在核查表手术部位标识图示中清晰标注；在患者送至手术室前完成部位标识；标识由手术医生在患者/家属参与下完成；在体表手术部位邻近位置使用医用记号笔划直径为1cm2cm的空心圆标识,要求准确、清晰,且铺完手术巾后仍然可视；外伤、患处包扎或外固定后,统一标记于包扎物上方2cm3cm处；眼部手术、口腔或经口腔手术、鼻腔或经鼻手术、外耳道或经外耳道手术在手术侧邻近部位标识；标记用医用记号笔颜色为黑色,只能用于作为手术标记,不得它用,放于各病区指定地点；住院患者送出病区前由护士核查手术部位有无标识及准确性,手术室护士发现无手术标识或未在核查表手术部位标识图示中标明的应告知病区医务人员,标记后将患者接入手术场所等.（2）要求各临床科室和手术室按照制度执行,并落实手术科室手术标识规范培训.
效果确认：2016年8月29日-9月16日查检220例手术标识,29例标识不正确,手术标识错误率由44.38%降低至13.18%.
对策二：设计新的手术安全核查表
改善前：（1）手术安全核查表填写不完整；（2）手术安全核查表签字方式不正确,未按步骤填写；（3）手术安全核查项目存在不足.
对策实施：（1）重新设计手术安全核查表,上报医务处审批通过.（2）添加核查项目.（3）在Sign-In、Time-Out、Sign-Out阶段由手术三方共同签字,并记录核查时间.（4）Time-Out为手术小组代表签字.（5）培训核查表内容及实施要求,使用新版手术安全核查表并要求规范填写.
效果确认：2016年9月19日-10月7日查检213例手术安全核查表,15例核查表填写不正确,
手术安全核查表填写错误率由22.81%降低至7.04%.
对策三：修订手术安全核查制度及流程
改善前：（1）手术三方未理解安全核查核心理念,参与手术人员未意识到手术安全核查重要性；（2）手术三方安全核查不规范,执行不到位；（3）缺乏部门质控及监督管理；（4）缺乏手术安全核查培训.
对策实施：（1）组织医务处、护理部、JCI办公室、手术室、麻醉科共同商讨,细化手术安全核查制度.（2）修订手术安全核查流程,明确核查时间点及人员资质、记录、签字等要求.（3）修订并完善手术、介入及有创操作安全核查制度,要求三方三个时间段分别签字.（4）各部门联合拍摄手术安全核查规范化执行视频短片,对手术室护士、麻醉医生、手术医生进行培训,由护士长加强督查.（5）制作Time Out警示,提醒执行.（6）医务处、护理部、质控办每周现场督导手术安全核查执行情况.
效果确认：2016年10月10日-11月4日查检298例手术三方安全核查情况,12例手术三方未同时核查,手术三方未同时核查发生率由14.06%降低至4.03%.
8效果确认
（1）有形成果.2016年11月7日-11月30日收集300例手术安全核查样本,手术安全核查完整执行263例,完整执行率为87.67%.目标达成率为112.85%,进步率为331.23%.
（2）无形成果.经过本次活动,圈员在解决问题能力、团队精神、责任心、自信心、个人表达能力、创造性思维、QCC手法运用等方面均有明显提升,尤其是在QCC手法运用方面.
9标准化
共形成4份标准化作业书,分别是：（1）新版手术安全核查流程（图5）；（2）手术、介入及有创操作
部位标识制度；（3）手术、介入及有创操作安全核查制度；（4）新版手术安全核查表.
10检讨与改进
活动检讨与改进见表3.
下一期活动主题：提高手术安全核查正确执行率.
参考文献
［1］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.手术安全核查制度［EB/OL］.(2010-03-26)［2016-07-06］. http://www．nhfpc．gov．cn/yzygj/s3585u/201212/5311a27e3211429ea040202758a5e2ba.Shtml.
［2］World Health Organization．New checklist to help make surgerysafer［EB/OL］．( 2008-06-25)［2016-07-06］. http: / /www．who．int /mediacentre /news /releases /2008 /pr20 /en /．
［3］张亚军,张久越,赵诗斌,等.WHO手术安全核查单应用中存在的问题与对策［J］.北京医学,2012,34(8)：737-738.
［4］Vries E N,Ramrattan M A,Smorenburg S M,et al．The incidenceand nature of in-hospital adverse events: a systematic review［J］.Qual Saf Health Care,2008,17 (3) : 216-223．
［5］高兴莲,李婷婷,余文静,等.PDCA循环在提高手术安全核查执行率中的应用［J］.护理学杂志,2015,30(14)：45-47.
［6］郭月,旷婉,赵体玉.运用团队资源管理技巧提升手术患者安全核查规范执行率［J］.国际护理学杂志,2015,34(24)：3391-3394.
通信作者：
郭玮：辽宁省人民医院手术室护士长
E-mail：guoweilife@163.com
收稿日期：2017-11-19
责任编辑：吴小红
专家点评
总体评价：该项目为问题改善型品管圈活动.品管小组针对手术安全核查执行不规范这个医院常见的安全问题开展活动,分析手术安全核查不规范的真因,通过原因查找、要因分析和真因验证,明确了问题真因,制定了针对性改进措施,提高了手术安全核查规范执行率,并且通过品管活动,产出了包括标准化制度、流程在内的成果,全员提高了患者安全意识.
优点：关注患者安全目标,是医院管理的重点内容之一,也是JCI的评审要点.
不足：（1） 安全核查表中患者身份信息的核查内容不规范,遗漏了最重要的病历号.
（2）目标值设定有问题,建议手术安全核查规范执行率为100%.
（3）目标达成率和进步率计算环节有错误.
手术论文参考资料：
此文点评：该文是一篇关于对不知道怎么写核查和规范和手术论文范文课题研究的大学硕士、手术本科毕业论文手术论文开题报告范文和文献综述及职称论文的作为参考文献资料。
